Con il termine drunkoressia si fa riferimento a un comportamento disfunzionale emergente, non ancora ufficialmente riconosciuto nel DSM-5-TR (Manuale Diagnostico...
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I DISTURBI CORRELATI A SOSTANZE
I disturbi correlati a sostanze comprendono un insieme eterogeneo di condizioni psicopatologiche, comportamentali e neurobiologiche associate all’uso di sostanze psicoattive. Si tratta di una delle principali aree della psicopatologia contemporanea, poiché l’assunzione di alcol, nicotina, oppioidi, stimolanti, cannabinoidi, sedativi, allucinogeni e altre sostanze può determinare conseguenze che interessano simultaneamente il funzionamento psicologico, relazionale, sociale e fisico della persona.
L’attuale concezione diagnostica si è progressivamente allontanata da una lettura esclusivamente morale dell’uso problematico di sostanze, orientandosi verso un modello biopsicosociale, nel quale interagiscono vulnerabilità individuali, processi neurobiologici, caratteristiche psicologiche, relazioni familiari, contesto sociale e proprietà farmacologiche della sostanza.
Nel DSM-5 e DSM-5-TR, le precedenti categorie di abuso e dipendenza da sostanze sono state riunite nella categoria dei disturbi da uso di sostanze (Substance Use Disorders, SUD), concepiti secondo un continuum di gravità.
Anche l’ICD-11 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ha introdotto una classificazione aggiornata dei disturbi dovuti all’uso di sostanze, distinguendo diverse condizioni correlate all’intossicazione, all’uso dannoso, alla dipendenza, all’astinenza e agli effetti psichiatrici indotti dalle sostanze.
Che cosa sono i disturbi correlati a sostanze
Con l’espressione disturbi correlati a sostanze si indica un gruppo di condizioni nelle quali l’assunzione di una sostanza psicoattiva determina alterazioni clinicamente significative del funzionamento della persona.
Non ogni consumo di sostanze costituisce un disturbo.
L’uso di una sostanza può infatti verificarsi senza che siano presenti perdita di controllo, compromissione del funzionamento, conseguenze persistenti o altri elementi psicopatologici. Il disturbo emerge quando il rapporto con la sostanza diventa problematico e si associa a un insieme significativo di manifestazioni comportamentali, cognitive, emotive e fisiologiche.
Nel DSM-5-TR, il concetto centrale è quello di disturbo da uso di sostanze, caratterizzato da un modello problematico di utilizzo che conduce a compromissione o sofferenza clinicamente significativa. La gravità viene stabilita sulla base del numero di criteri diagnostici soddisfatti.
Questa impostazione consente di superare una distinzione rigida tra “abuso” e “dipendenza”, riconoscendo invece una possibile continuità dimensionale della gravità.
Dalla concezione morale al modello biopsicosociale
La storia della classificazione dei disturbi correlati a sostanze riflette profondi cambiamenti nella concezione dell’addiction.
Per lungo tempo il consumo problematico di alcol e droghe è stato interpretato prevalentemente attraverso categorie morali, giuridiche o sociali. Progressivamente, la psichiatria e le neuroscienze hanno iniziato a considerare la dipendenza come una condizione caratterizzata dall’interazione tra fattori biologici, psicologici e ambientali.
La moderna concezione dell’addiction non considera quindi la persona semplicemente come qualcuno che “sceglie di usare una sostanza”, ma prende in esame i processi di rinforzo, craving, perdita di controllo, adattamento neurobiologico, apprendimento, regolazione emotiva e contesto relazionale.
La classificazione diagnostica ha accompagnato questa trasformazione. Gli studi storici sul DSM mostrano come le prime versioni del manuale risentissero ancora fortemente di concezioni moralistiche e psicodinamiche, mentre con il DSM-III si affermò progressivamente un approccio descrittivo e operativo.
Evoluzione storica della classificazione
DSM-I
Il DSM-I, pubblicato nel 1952, collocava i problemi legati all’alcol e alle droghe all’interno di un sistema diagnostico ancora fortemente influenzato dalla prospettiva psicodinamica.
Le problematiche relative all’uso di sostanze erano frequentemente considerate in rapporto a disturbi della personalità o ad altre condizioni psicopatologiche.
Non esisteva ancora il sistema di criteri operativi che caratterizzerà le classificazioni successive.
DSM-II
Il DSM-II, pubblicato nel 1968, mantenne in larga misura l’impostazione precedente, pur introducendo una maggiore articolazione delle problematiche correlate all’alcol e alle droghe.
La classificazione distingueva differenti forme di problematiche alcol-correlate, compresa la condizione definita come alcohol addiction.
Anche in questa fase, tuttavia, non erano ancora presenti criteri diagnostici operativi comparabili a quelli successivamente introdotti dal DSM-III.
DSM-III
La pubblicazione del DSM-III nel 1980 rappresentò una svolta fondamentale.
Il manuale introdusse un modello diagnostico maggiormente descrittivo, categoriale e operativo, nel quale l’osservazione di specifici sintomi e comportamenti acquisiva un’importanza centrale.
La dipendenza venne progressivamente concettualizzata attraverso fenomeni quali:
- tolleranza;
- astinenza;
- uso compulsivo;
- difficoltà nel controllo del consumo;
- persistenza nell’assunzione nonostante le conseguenze negative.
Questo passaggio contribuì a rendere maggiormente standardizzabile la diagnosi dei disturbi correlati alle sostanze.
DSM-III-R
Il DSM-III-R, pubblicato nel 1987, apportò ulteriori modifiche alla classificazione.
La dipendenza venne descritta in termini maggiormente comportamentali e fisiologici, mentre acquistò importanza il concetto di sindrome da dipendenza.
L’obiettivo era identificare un insieme coerente di caratteristiche associate alla perdita di controllo sull’assunzione della sostanza.
DSM-IV e DSM-IV-TR
Con il DSM-IV, pubblicato nel 1994, venne consolidata la distinzione tra:
- abuso di sostanze;
- dipendenza da sostanze.
L’abuso descriveva prevalentemente un modello di consumo caratterizzato da conseguenze problematiche ricorrenti, mentre la dipendenza rappresentava una condizione più grave associata a fenomeni comportamentali e fisiologici.
La distinzione, tuttavia, presentava alcune criticità.
Le ricerche evidenziarono infatti che abuso e dipendenza non rappresentavano necessariamente due categorie completamente separate e che i sintomi potevano essere interpretati meglio lungo un continuum di gravità.
La rivoluzione diagnostica del DSM-5
Nel 2013, con la pubblicazione del DSM-5, la classificazione venne profondamente modificata.
La distinzione tra abuso e dipendenza venne eliminata e sostituita dalla categoria unitaria di:
Disturbo da uso di sostanze.
La nuova impostazione considera i sintomi lungo un continuum e permette di specificare la gravità del disturbo:
- lieve: presenza di 2-3 criteri;
- moderato: presenza di 4-5 criteri;
- grave: presenza di 6 o più criteri.
Il DSM-5-TR mantiene questa impostazione.
Un’importante modifica riguarda inoltre il ruolo della craving, inserita tra i criteri diagnostici.
Le principali categorie di sostanze
Il DSM-5-TR organizza i disturbi correlati alle sostanze sulla base della specifica sostanza coinvolta.
Tra le principali categorie troviamo:
- disturbi correlati all’alcol;
- disturbi correlati alla caffeina;
- disturbi correlati alla cannabis;
- disturbi correlati agli allucinogeni;
- disturbi correlati agli inalanti;
- disturbi correlati agli oppioidi;
- disturbi correlati ai sedativi, ipnotici o ansiolitici;
- disturbi correlati agli stimolanti;
- disturbi correlati al tabacco;
- disturbi correlati ad altre sostanze o sostanze sconosciute.
L’APA sottolinea che le diverse categorie condividono una struttura diagnostica generale, pur presentando caratteristiche cliniche specifiche legate alla sostanza.
Criteri diagnostici del disturbo da uso di sostanze nel DSM-5-TR
Il DSM-5-TR identifica 11 criteri diagnostici, organizzabili in quattro grandi dimensioni: perdita di controllo, compromissione sociale, uso rischioso e aspetti farmacologici.
1. Perdita di controllo
La prima dimensione riguarda la difficoltà della persona nel controllare il proprio rapporto con la sostanza.
Sono compresi:
Uso in quantità maggiori o per un periodo più lungo
La sostanza viene assunta in quantità superiori o per un periodo più prolungato rispetto a quanto inizialmente previsto.
Tentativi infruttuosi di ridurre o interrompere
La persona può manifestare un desiderio persistente di ridurre o controllare l’uso e avere effettuato precedenti tentativi non riusciti.
Tempo dedicato alla sostanza
Una parte considerevole del tempo può essere occupata dalle attività necessarie per procurarsi la sostanza, assumerla o recuperare dai suoi effetti.
Craving
È presente un intenso desiderio o impulso a utilizzare la sostanza.
Il craving rappresenta uno degli aspetti centrali della moderna comprensione dei disturbi da uso di sostanze.
2. Compromissione sociale
La seconda dimensione riguarda le conseguenze dell’uso sul funzionamento della persona.
Mancato adempimento degli obblighi
L’uso della sostanza può interferire ripetutamente con responsabilità lavorative, scolastiche o familiari.
Problemi interpersonali
La persona può continuare a utilizzare la sostanza nonostante la comparsa o l’aggravamento di problemi sociali o interpersonali.
Riduzione delle attività
Attività sociali, professionali o ricreative possono essere progressivamente ridotte o abbandonate a causa del consumo.
Questi aspetti evidenziano come il disturbo non possa essere valutato esclusivamente sulla base della quantità di sostanza utilizzata.
3. Uso rischioso
La terza dimensione riguarda l’esposizione ripetuta a situazioni nelle quali l’assunzione comporta un rischio significativo.
Il DSM-5-TR considera:
- uso ricorrente in situazioni fisicamente pericolose;
- prosecuzione dell’uso nonostante la consapevolezza di problemi fisici o psicologici causati o aggravati dalla sostanza.
Il criterio sottolinea l’importanza della persistenza del comportamento nonostante le conseguenze negative.
4. Tolleranza e astinenza
L’ultima dimensione comprende due fenomeni farmacologici.
Tolleranza
La tolleranza si manifesta quando sono necessarie quantità progressivamente maggiori della sostanza per ottenere l’effetto desiderato oppure quando la stessa quantità produce un effetto ridotto.
Astinenza
La sindrome d’astinenza consiste nella comparsa di manifestazioni fisiche e/o psicologiche conseguenti alla riduzione o sospensione della sostanza dopo un uso sufficientemente prolungato.
È importante sottolineare che tolleranza e astinenza non devono essere interpretate automaticamente come prova di un disturbo da uso di sostanze. In determinate circostanze possono infatti verificarsi nel corso di trattamenti farmacologici appropriati.
Gravità del disturbo
Uno degli aspetti innovativi del DSM-5 è l’introduzione di una classificazione dimensionale della gravità.
| Numero di criteri | Gravità |
|---|---|
| 2-3 | Lieve |
| 4-5 | Moderata |
| 6 o più | Grave |
La gravità non deve essere considerata esclusivamente come una misura quantitativa del consumo. Il numero di criteri riflette infatti l’ampiezza delle alterazioni comportamentali, sociali, psicologiche e fisiologiche associate alla sostanza.
Intossicazione e astinenza
I disturbi correlati a sostanze non comprendono esclusivamente il disturbo da uso di sostanze.
Le classificazioni diagnostiche distinguono anche condizioni acute o specifiche associate all’assunzione.
Tra queste rientrano:
- intossicazione;
- astinenza;
- delirium indotto da sostanze;
- disturbi psicotici indotti da sostanze;
- disturbi dell’umore indotti da sostanze;
- disturbi d’ansia indotti da sostanze;
- altri disturbi mentali indotti da sostanze.
L’ICD-11, per esempio, distingue sistematicamente le diverse manifestazioni cliniche associate alle singole classi di sostanze.
Disturbi mentali indotti da sostanze
Una particolare attenzione diagnostica deve essere riservata alla possibilità che una sostanza induca direttamente una sintomatologia psichiatrica.
L’assunzione di una sostanza può infatti essere associata a:
- sintomi psicotici;
- alterazioni dell’umore;
- sintomi ansiosi;
- alterazioni cognitive;
- delirium;
- disturbi del sonno;
- altri quadri neuropsichiatrici.
La valutazione clinica deve quindi cercare di stabilire il rapporto temporale tra assunzione della sostanza, comparsa dei sintomi e loro eventuale persistenza dopo la sospensione.
Questa distinzione è particolarmente importante nella pratica clinica, poiché un quadro apparentemente primario può essere invece correlato all’uso di una sostanza.
ICD-10 e ICD-11
Accanto al DSM, un ruolo fondamentale nella classificazione internazionale è svolto dall’International Classification of Diseases (ICD) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.
L’ICD-10 utilizzava una classificazione nella quale assumevano particolare rilievo categorie quali:
- uso dannoso;
- sindrome da dipendenza;
- stato di astinenza;
- stato di astinenza con delirium;
- disturbo psicotico;
- altri disturbi mentali e comportamentali dovuti all’uso di sostanze.
Con l’ICD-11 la classificazione è stata profondamente aggiornata.
L’ICD-11 è entrata in vigore come riferimento per la reportistica sanitaria internazionale nel gennaio 2022, dopo essere stata adottata dall’Assemblea Mondiale della Sanità nel 2019. (World Health Organization)
La nuova classificazione comprende una gamma più ampia di sostanze e introduce una maggiore articolazione dei disturbi associati al loro utilizzo.
Tra le categorie dell’ICD-11 sono presenti, ad esempio, disturbi dovuti all’uso di:
- oppioidi;
- sedativi, ipnotici o ansiolitici;
- cocaina;
- stimolanti;
- catinoni sintetici;
- caffeina;
- allucinogeni;
- nicotina;
- inalanti volatili;
- MDMA e sostanze correlate;
- sostanze dissociative, compresa la ketamina;
- altre sostanze psicoattive;
- più sostanze;
- sostanze sconosciute o non specificate.
DSM-5-TR e ICD-11: due prospettive complementari
DSM-5-TR e ICD-11 condividono molti principi, ma non sono sistemi diagnostici completamente sovrapponibili.
Il DSM è principalmente utilizzato nel contesto della diagnosi psichiatrica e della ricerca clinica, mentre l’ICD costituisce la classificazione internazionale delle malattie e delle condizioni di salute utilizzata nei sistemi sanitari.
L’ICD-11 è concepita come standard internazionale per la registrazione e la classificazione delle condizioni di salute, mentre i Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements (CDDR) dell’OMS forniscono indicazioni cliniche più dettagliate per la diagnosi.
Una prospettiva biopsicosociale
La diagnosi dei disturbi correlati a sostanze non dovrebbe essere ridotta alla semplice identificazione della sostanza utilizzata.
Un assessment completo deve considerare almeno quattro livelli.
Livello biologico
Comprende:
- vulnerabilità genetica;
- neuroadattamenti;
- sistemi dopaminergici e circuiti della ricompensa;
- tolleranza;
- dipendenza fisica;
- comorbilità mediche.
Livello psicologico
Sono rilevanti:
- regolazione emotiva;
- impulsività;
- strategie di coping;
- trauma;
- craving;
- credenze relative alla sostanza;
- sintomi depressivi e ansiosi;
- caratteristiche di personalità.
Livello relazionale
Particolare importanza può assumere il sistema familiare, soprattutto quando il consumo modifica gli equilibri relazionali, i ruoli, le alleanze e i confini tra i membri della famiglia.
Da una prospettiva sistemico-relazionale, il comportamento di consumo può essere studiato non soltanto come caratteristica individuale, ma anche in relazione ai pattern comunicativi e alle dinamiche del sistema familiare e sociale.
Livello ambientale e sociale
Devono essere considerate:
- condizioni socioeconomiche;
- disponibilità delle sostanze;
- gruppo dei pari;
- contesto culturale;
- ambiente lavorativo;
- condizioni abitative;
- rete sociale;
- eventuali esperienze di marginalizzazione.
Diagnosi differenziale
La valutazione diagnostica deve distinguere il disturbo da uso di sostanze da altre condizioni.
Tra gli aspetti da considerare rientrano:
- disturbi dell’umore;
- disturbi d’ansia;
- disturbi psicotici;
- disturbi di personalità;
- disturbo da stress post-traumatico;
- disturbi neurocognitivi;
- patologie neurologiche;
- effetti collaterali farmacologici;
- condizioni mediche che possono produrre sintomi analoghi.
La comorbilità psichiatrica è particolarmente importante nella pratica clinica, poiché disturbo da uso di sostanze e disturbi mentali possono influenzarsi reciprocamente.
Il significato clinico della diagnosi
La diagnosi non dovrebbe essere considerata soltanto come un’etichetta nosografica.
Nel trattamento delle dipendenze, una valutazione adeguata dovrebbe consentire di comprendere:
- quale sostanza o quali sostanze sono coinvolte;
- modalità e frequenza dell’uso;
- quantità assunte;
- modalità di assunzione;
- presenza di craving;
- eventuale tolleranza;
- eventuale sindrome d’astinenza;
- conseguenze fisiche e psicologiche;
- conseguenze familiari e sociali;
- precedenti tentativi di cambiamento;
- motivazione al trattamento;
- presenza di comorbilità;
- risorse personali e relazionali.
La diagnosi diventa quindi il punto di partenza per costruire un progetto terapeutico individualizzato.
Conclusioni
I disturbi correlati a sostanze rappresentano una categoria complessa della psicopatologia contemporanea, nella quale convergono dimensioni neurobiologiche, psicologiche, comportamentali, familiari e sociali.
L’evoluzione dalla concezione moralistica dell’addiction alle attuali classificazioni DSM-5-TR e ICD-11 ha progressivamente modificato il modo di comprendere e diagnosticare questi disturbi.
Bibliografia
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DISTURBI DA USO DI SOSTANZE – CARATTERISTICHE
DISTURBI INDOTTI DA SOSTANZE
DISTURBI MENTALI INDOTTI DA SOSTANZE/FARMACI
- Disturbi correlati all’alcol
- Disturbi correlati alla caffeina
- Disturbi correlati alla cannabis
- Disturbi correlati agli allucinogeni
- Disturbi correlati agli inalanti
- Disturbi correlati agli oppiacei
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