Il Disturbo d’ansia generalizzato (GAD) è caratterizzato da eccessiva preoccupazione di difficile gestione in almeno due ambiti di vita con significativa compromissione del funzionamento del soggetto. La preoccupazione cronica, detta anche rimuginio, è definita come una catena di pensieri negativi in forma prettamente verbale.
La “preoccupazione riguardo alla preoccupazione” è il concetto chiave dell’approccio metacognitivo, oltre all’elemento distintivo che caratterizza la diagnosi di disturbo d’ansia generalizzato. Questa caratteristica può essere vissuta dal soggetto in modo egosintonico (cioè un proprio elemento distintivo) o egodistonico (cioè inappropriata e non la riconosce come parte di sé).
Inoltre il rimuginio si distingue dai pensieri ossessivi poiché questi ultimi si presentano solitamente sotto forma di immagini mentali e più brevi, al contrario dei primi che sono prettamente verbali e più spontanei.
È doveroso distinguere invece il rimuginio dalla ruminazione per il fatto che in quest’ultima i pensieri sono orientati verso il passato e caratterizzati dal senso di colpa mentre nel rimuginio prevale l’ansia per eventi futuri.
Il rimuginio di solito viene innescato da pensieri intrusivi difficilmente controllabili e automatici che fungono appunto da stimolo interno, talvolta può anche iniziare a partire da un’immagine mentale. La Terapia Metacognitiva (MCT) si pone come scopo quello di limitare o azzerare il rimuginio che segue appunto questi pensieri intrusivi.
Le preoccupazioni tipiche del rimuginio si possono definire come una strategia di coping altamente disfunzionale in risposta al pensiero intrusivo.
“Preoccupazione di tipo 1” = le preoccupazioni relative agli eventi esterni: “e se…”
“Preoccupazione di tipo 2” = le valutazioni negative in merito alle preoccupazioni stesse e i sintomi relativi: incontrollabilità e percisolosità.
Inquadramento storico e teorico
Secondo le teorie esistenzialiste che si interessano alla dimensione nevrotica dell’uomo, l’ansia è stata
indicata come paura del fallimento (Kierkegaard, 1960), oppure derivante dall’esistenza stessa e dal timore della solitudine (Heidegger, 1979), o ancora da esperienze di “vuoto esistenziale” e di assenza di senso (Frankl, 1982-1983). Nell’analisi esistenziale moderna l’ansia è stata concepita come determinata dalla perdita, realmente vissuta o meno, delle basi su cui poggia la propria esistenza (Längle,1997).
“L’ansia viene concettualizzata come un vissuto d’insicurezza causato dalla percezione di una minaccia o di un pericolo, accompagnato da uno stato di agitazione generalizzata. L’agitazione è vista come la conseguenza della percezione di una situazione potenzialmente pericolosa, in cui l’individuo si rende conto della possibilità di un annientamento della sua esistenza a causa della perdita delle basi fondanti la propria individualità e del sostegno nel mondo: tutto ciò mette in discussione il proprio poter essere” (Regazzo, 2010, pp 113-130).
Dal punto di vista esistenziale l’ansia viene quindi concepita come il timore derivante dalla possibilità di “non poter essere”, di un potenziale “annientamento”.
Con gli studi di Donald Klein (1964) e con la pubblicazione della terza edizione del DSM-III (1980) si sancì la separazione dei quadri di ansia critica, con o senza evitamento fobico, dalle sindromi ansiose a decorso cronico, e vennero poste le basi per la diagnosi differenziale tra le manifestazioni di ansia acuta (Attacco di Panico) e quelle di ansia cronica generalizzata (Disturbo d’Ansia Generalizzato).
L’attuale Disturbo d’Ansia Generalizzato venne separato dagli altri disturbi d’ansia solo negli anni’80 e si è assistito ad una revisione dei criteri diagnostici del disturbo contenuti nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM).
Il Disturbo d’Ansia Generalizzato venne classificato come una categoria residua ovvero, era possibile fare diagnosi solo se non si sovrapponeva ad altri disturbi di Asse I; il quadro sintomatologico doveva essere caratterizzato dalla presenza di ansia generalizzata persistente per almeno un mese.
Approfondimenti successivi hanno messo in evidenza un numero sempre crescente di pazienti che lamentava sintomi clinici di ansia e tensione generati dalla preoccupazione che non erano riferibili ad altri disturbi emozionali. I pazienti manifestavano preoccupazioni in ambito lavorativo, apprensioni rispetto a problematiche della vita quotidiana, timori per la propria situazione economica.
Partendo da queste novità cliniche furono revisionati i criteri diagnostici del GAD che andarono a confluire nel DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987). Precedentemente il GAD era infatti considerato una categoria diagnostica residua per individui con agitazione persistente i cui sintomi non soddisfacevano i criteri per un altro disturbo d’ansia.
Il worry (preoccupazione cronica ed eccessiva) diventa la caratteristica chiave del GAD nel DSM-III-R e nel DSM-IV(APA, 1994).
Con il DSM-IV si individuava nel GAD la presenza di un’ansia persistente ad andamento cronico, una fenomenologia clinica di intensità moderata e un decorso prolungato; sul piano fisiologico venivano evidenziati segni di tensione motoria e di iperattività neurovegetativa, diretti verso l’ipervigilanza e l’iperattenzione.
QUADRO SINTOMATOLOGICO
Il Disturbo d’Ansia Generalizzato , si manifesta attraverso uno stato di ansia ed apprensione cronica e lamentele circa lo stato di continua preoccupazione per la vita di tutti i giorni; la letteratura definisce questa condizione come “chronic worriers” (Cassano & Pancheri, 1999).
Persone con tale disturbo non riportano realistiche e specifiche motivazioni per essere preoccupati, bensì timore per la salute dei propri cari, incolumità fisica propria e altrui, agitazione pensando alla situazione finanziaria con influenze negative sulle proprie capacità di rendimento lavorativo, scolastico o agonistico. Questi, sono così costantemente attanagliati dalle preoccupazioni da non riuscire più a concentrarsi nelle loro attività primarie, rischiando di non portarle a termine con inevitabili conseguenze a catena. Il soggetto vive in un permanente stato di apprensione, non riesce a rilassarsi e lasciare andare i pensieri, la sua mente è sovraccarica di pensieri, anche di secondaria importanza, ma per i quali “è doveroso trovare una soluzione”.
Dal punto di vista somatico, si assiste a manifestazioni da parte del sistema neurovegetativo; quelle maggiormente evidenti sono respirazione affannata, sudorazione, palpitazione, sensazioni di “testa leggera”, “nodo alla gola e alla bocca dello stomaco”. Spesso ci sono complicazioni nell’area gastroenterica con dispepsie, nausea, diarrea; a queste si accompagnano anche tensione muscolare nelle parti del collo, dorso, algie diffuse e cefalee. D’altro canto possono essere manifesti anche tremori e/o irrigidimenti delle parti superiori del tronco.
Dal punto di vista cognitivo si evidenziano scarsi livelli di concentrazione con conseguente distraibilità elevata e difficoltà nella memoria a breve termine e nervosismo, irrequietezza, irritabilità, stato d’allarme sul piano della vigilanza.
CRITERI DEL DSM-5-TR
Per soddisfare i criteri del DSM-5-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition) per il disturbo d’ansia generalizzato, i pazienti devono avere :
ansia e preoccupazioni eccessive per un certo numero di attività o eventi (p. es., per le prestazioni scolastiche e lavorative), che si verificano durante un più gran numero di giorni che non, per ≥ 6 mesi.
Le preoccupazioni sono difficili da controllare e devono essere associate a ≥ 3 dei seguenti:
- Irrequietezza o sentimento di pericolo
- Facilità di affaticamento
- Difficoltà di concentrazione
- Irritabilità
- Tensione muscolare
- Disturbi del sonno
I sintomi psichiatrici devono causare un disagio significativo o compromettere significativamente il funzionamento sociale o lavorativo. Inoltre, l’ansia e la preoccupazione non possono essere attribuite all’uso di sostanze o a un disturbo medico generale (p. es., un ipertiroidismo).
TERAPIA DEL DISTURBO D’ANSIA GENERALIAZZATO
La terapia del Disturbo d’Ansia Generalizzato richiede un approccio integrato che può includere trattamenti psicologici, farmacologici e tecniche di gestione dello stress. Le opzioni terapeutiche variano in base alle esigenze individuali del paziente e alla gravità dei sintomi.
1. Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale (CBT)
La Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale (CBT) è ampiamente considerata una delle terapie più efficaci per il trattamento del disturbo d’ansia generalizzato. La CBT si basa sull’idea che pensieri, emozioni e comportamenti siano interconnessi e che modificando i pensieri disfunzionali sia possibile influenzare positivamente le emozioni e i comportamenti legati all’ansia. Nel contesto del GAD, questo approccio aiuta i pazienti a riconoscere e gestire le preoccupazioni eccessive, sviluppando al contempo strategie più adattive per affrontare l’ansia.
Elementi fondamentali della CBT per il GAD
La CBT per il disturbo d’ansia generalizzato si concentra su diversi obiettivi chiave:
- Identificazione e Modifica dei Pensieri Disfunzionali:
Un aspetto centrale della CBT è aiutare i pazienti a identificare i pensieri automatici negativi, spesso irrazionali e catastrofici, che alimentano l’ansia. Questi pensieri possono includere interpretazioni esagerate delle minacce o delle conseguenze negative di determinati eventi. Il terapeuta lavora con il paziente per ristrutturare questi pensieri, sostituendoli con valutazioni più realistiche e bilanciate. - Esposizione Graduale:
L’esposizione graduale è una tecnica fondamentale nella CBT per il GAD. Affrontare gradualmente le situazioni che generano ansia, piuttosto che evitarle, permette al paziente di acquisire fiducia nelle proprie capacità di gestione e di ridurre l’intensità dell’ansia associata a tali situazioni. - Training di Rilassamento e Tecniche di Regolazione Fisiologica:
Le tecniche di rilassamento, come la respirazione profonda e il rilassamento muscolare progressivo, sono strumenti efficaci per gestire i sintomi fisici dell’ansia. L’integrazione di queste tecniche nella CBT aiuta a ridurre la risposta fisiologica all’ansia, migliorando la capacità del paziente di affrontare situazioni stressanti. - Problem-Solving e Pianificazione:
Un altro componente cruciale della CBT è lo sviluppo di abilità di problem-solving. La CBT insegna strategie di problem-solving che permettono ai pazienti di affrontare i problemi in modo più efficace, riducendo la percezione di impotenza. - Prevenzione delle Ricadute:
Un obiettivo finale della CBT è prevenire le ricadute. Alla fine del trattamento, il terapeuta lavora con il paziente per consolidare le abilità apprese e creare un piano per affrontare future situazioni ansiogene.
2. Terapia Metacognitiva (MCT)
La terapia metacognitiva (MCT), sviluppata da Adrian Wells, rappresenta un approccio innovativo nel trattamento del GAD. A differenza della CBT tradizionale, che si concentra sulla modifica dei contenuti dei pensieri disfunzionali, la MCT si focalizza su come le persone pensano al proprio pensiero, ovvero sulla “metacognizione“. L’assunto di base è che non sono tanto i pensieri negativi a generare ansia, quanto piuttosto le convinzioni disfunzionali riguardanti il modo in cui si gestiscono questi pensieri.
Concetti chiave della Terapia Metacognitiva
- Credenze Metacognitive Negative:
Le persone con GAD spesso credono che preoccuparsi in maniera eccessiva sia pericoloso o incontrollabile. La MCT aiuta il paziente a riconoscere e modificare queste credenze. - Credenze Metacognitive Positive:
Molte persone con GAD hanno anche credenze positive riguardo alla preoccupazione, come la convinzione che preoccuparsi li aiuti a prevenire pericoli. La MCT si propone di mettere in discussione queste credenze, dimostrando che la preoccupazione cronica non è realmente utile né necessaria. - Modello della Sindrome Cognitiva-Attentiva (CAS):
La MCT propone che il GAD sia mantenuto da un ciclo di preoccupazione, ruminazione e attenzione selettiva verso le minacce, noto come “sindrome cognitiva-attentiva”. La terapia si propone di ridurre il CAS attraverso strategie specifiche per rompere questo ciclo.
Tecniche utilizzate nella Terapia Metacognitiva
- Decentramento Metacognitivo: Insegna al paziente a prendere distanza dai propri pensieri, osservandoli senza identificarsi con essi o cercare di controllarli.
- Esposizione alla Preoccupazione: Esporre il paziente alla preoccupazione in un contesto controllato, dimostrando che preoccuparsi continuamente non porta a maggiore sicurezza.
- Sperimentazione Comportamentale: Permette al paziente di testare le proprie credenze metacognitive, dimostrando l’inefficacia della preoccupazione cronica.
- Ristrutturazione delle Credenze: Sfida le credenze disfunzionali, aiutando il paziente a sviluppare una visione più equilibrata della preoccupazione.
3. Mindfulness e terapia basata sulla Mindfulness (MBCT)
La terapia basata sulla mindfulness incoraggia i pazienti a sviluppare una maggiore consapevolezza del presente, senza giudicare i propri pensieri e sentimenti. Questa pratica aiuta a ridurre l’identificazione con i pensieri ansiosi, permettendo di osservarli in modo distaccato e non reattivo. L’integrazione della mindfulness nella terapia del GAD ha dimostrato di migliorare la gestione dello stress e ridurre la sintomatologia ansiosa.
4. Terapia farmacologica
I farmaci possono essere utilizzati come trattamento principale o in combinazione con la psicoterapia, soprattutto nei casi di GAD moderato o grave. Le classi di farmaci più comunemente prescritte includono:
- Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI): Come sertralina ed escitalopram, sono spesso la prima scelta per il trattamento del GAD.
- Inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI): Come venlafaxina e duloxetina, che possono essere efficaci.
- Benzodiazepine: Utilizzate per il trattamento a breve termine in situazioni di ansia acuta, ma non raccomandate per l’uso a lungo termine a causa del rischio di dipendenza.
- Buspirone: Un ansiolitico non benzodiazepinico che può essere usato per il trattamento a lungo termine del GAD.
5. Interventi complementari
Oltre alla psicoterapia e alla farmacologia, altre tecniche possono supportare la gestione del GAD:
- Attività fisica regolare: L’esercizio fisico aiuta a ridurre i livelli di ansia attraverso il rilascio di endorfine e migliorando la qualità del sonno.
- Dieta equilibrata e riduzione della caffeina: La caffeina può intensificare l’ansia e l’insonnia, quindi la riduzione del suo consumo è spesso raccomandata.
- Supporto sociale: Partecipare a gruppi di sostegno o mantenere relazioni sociali positive può contribuire al miglioramento del benessere emotivo.