Il disturbo d’ansia da separazione
I disturbi d’ansia
I disturbi d’ansia rappresentano uno dei disturbi psichiatrici più frequenti tra i bambini e gli adolescenti.
L’ansia è da considerarsi come un costrutto multidimensionale con componenti fisiologiche, comportamentali e cognitive.
I sintomi fisiologici più comuni comprendono sudorazione, rossore in viso, tremore, tensione muscolare, tachicardia e disturbi gastrointestinali.
La componente comportamentale comprende l’evitamento di situazioni ritenute minacciose o il fuggire da esse.
La componente cognitiva è data dalla presenza di convinzioni irrazionali quali doverizzazioni su se stessi e gli altri, catastrofizzazioni, giudizi globali, insopportabilità, autosvalutazione, insicurezza nelle proprie capacità, nelle proprie scelte e valutazioni.
Risulta necessario distinguere tra i termini paura, ansia e fobia.
La paura è “una reazione di timore verso un evento esterno o una situazione, i quali siano obiettivamente pericolosi”.
L’ansia è “un’eccessiva reazione apprensiva alle possibili conseguenze di un evento piuttosto che nei confronti dell’evento di per sé”.
La fobia, invece, è una “eccessiva reazione apprensiva con tendenza all’evitamento nei confronti di un evento esterno o di una situazione che non sono obiettivamente pericolosi”.
I disturbi d’ansia nel DSM 5 vengono trattati in un capitolo a parte e comprendono: fobia specifica, fobia sociale, disturbo di panico (DP), agorafobia, disturbo di ansia da separazione, mutismo selettivo, disturbo d’ansia generalizzato.
Sebbene questi disturbi siano diversi tra loro e presentino ciascuno caratteristiche distintive, presentano alcuni aspetti in comune, tra cui un’eccessiva e immotivata paura, ansia o comportamenti di fuga o evitamento relativi ad una minaccia percepita. La paura invece, è un fenomeno orientato al presente, che si verifica in risposta ad un imminente pericolo o minaccia, reale o immaginata, l’ansia è legata all’anticipazione di una minaccia futura.
Nello specifico, il termine ansia deriva dal termine latino angor, che si riferisce all’azione dello stringere/del soffocare.
L’ansia indica quindi un complesso di reazioni cognitive, comportamentali e fisiologiche che si manifestano in seguito alla percezione di uno stimolo ritenuto minaccioso e nei confronti del quale non ci riteniamo sufficientemente capaci di reagire.
L’ansia da separazione: cos’ è?
L’ansia da separazione è un’emozione normale nei bambini tra circa gli 8 mesi e i 24 mesi; se persiste al di là di questo periodo o ritorna più tardi può risultare abbastanza grave da essere considerata un disturbo.
L’ansia da separazione si manifesta in bambini con attaccamento insicuro nei confronti dei genitori. A volte questa insicurezza deriva da un legame soffocante con genitori iperprotettivi o, in altri casi, i genitori sono sfuggenti o inaffidabili ed abbandonici.
Il disturbo può continuare in adolescenza ed in età adulta con manifestazioni diverse. Se presente in quest’ultima fascia di età costituisce un fattore predisponente per l’insorgenza di attacchi di panico.
Si presenta frequentemente in pazienti che hanno in famiglia pazienti con panico o che hanno avuto a loro volta disturbi di ansia di separazione o, in alcuni casi, il disturbo insorge dopo esperienze traumatiche di separazione (es. morte di congiunti o di amici).
L’intervento psicoterapico è in generale molto più importante ed efficace di quello farmacologico.
L’attaccamento insicuro del bambino nei confronti dei genitori è l’oggetto prevalente di intervento. Esperienze graduali e gradevoli di distacco si rivelano particolarmente utili, grazie anche alla presenza di parenti e amici o di oggetti transazionali. Risulta utile anche il coinvolgimento del bambino in attività fisicamente impegnative e capaci di aumentare la sicurezza in sé.
Se la fascia di età lo consente, il trattamento farmacologico più promettente consiste in farmaci antidepressivi SSRI. Tra questi, quello autorizzato per l’uso in bambini al di sopra dei 6 anni è la Sertralina. La proposta di SSRI è giustificata dalla natura ossessiva delle preoccupazioni relative all’abbandono ed alla separazione. Meno specifici gli ansiolitici (benzodiazepine) che possono rivelarsi utili in casi ed in momenti selezionati.
L’Alprazolam è un ansiolitico poco sedativo potenzialmente utile, occorre però mantenersi a dosi basse (da ricordare la possibilità che gli ansiolitici nei bambini possano indurre reazioni paradosso caratterizzate da agitazione e deficit di attenzione).
La teoria dell’attaccamento
Secondo Freud l’origine delle nevrosi era da rintracciare nel complesso di Edipo; egli sosteneva che i sintomi sono il risultato delle esperienze infantili reali vissute con le figure di accudimento.
Una deprivazione prolungata di cure materne, secondo le teorie freudiane, potrebbe portare il soggetto a problemi di condotta o patologie mentali.
John Bowlby sostenne che sin dalla nascita l’individuo ha un sistema di schemi comportamentali a base innata frutto della selezione naturale ( chiamato sistema dell’attaccamento).
Questo sistema ai primordi garantiva la vita al piccolo, il soggetto cercava riparo dalla madre biologica; questo sistema è omeostatico ed ha il compito di tenere in equilibrio ambiente interno ed ambiente esterno. Quando il soggetto si sente in pericolo nell’ambiente insorgono i comportamenti dell’attaccamento con i quali il piccolo attira l’attenzione della mamma ( piangere o aggrapparsi). Con il mantenimento del contatto con la figura di attaccamento si ripristina la sicurezza.
Il legame del piccolo con la mamma ha una motivazione primaria ( non come sosteneva Freud, per lui il bambino si lega la madre per soddisfare il suo bisogno di cibo e di scaricare la libido). Per Bowlby il piccolo cerca la vicinanza con la madre per sentirsi protetto.
Il modo in cui i soggetti da grandi risponderanno ad un evento stressante è guidato dalle aspettative di ciascuno circa le probabili risposte della figura di accudimento.
Le tipologie dell’attaccamento
I bambini che nel primo anno di vita hanno avuto come figura genitoriale, una madre che ha saputo rispondere ai loro bisogni saranno adulti in grado di esprimere le loro emozioni positive o negative in maniera calma. Questo tipo di attaccamento è detto a base sicura in quanto il piccolo ha la capacità e la voglia di esplorare l’ambiente esterno perché sa che in caso di necessità la mamma sarà lì a proteggerlo.
I bambini che nel primo anno di vita hanno avuto una figura genitoriale che li rifiutava e ridicolizzava i loro comportamenti daranno luogo ad un bambino evitante ( i bambini evitanti dopo aver subito uno stress dato dall’allontanamento della figura genitoriale mettono in atto comportamenti di falsa autonomia, evitano il contatto con la madre).
Una madre imprevedibile, alcune volte pronta ad accogliere le richieste del piccolo, altre propensa ad ignorarle, svilupperà nel piccolo un attaccamento di tipo insicuro ansioso e la personalità del soggetto allevato sarà di tipo coercitivo/ambivalente ( reagiscono allo stress e alla paura con comportamenti ambivalenti, tentativi di essere confortati dai genitori ma resistenza alla madre quando questa si avvicina, enfatizzano le loro emozioni per attirare l’attenzione, sono spesso inconsolabili, mostrano rabbia verso di lei ed esplorano poco l’ambiente).
La presenza di una madre incapace di offrire accudimento, di una madre con problemi a livello psichiatrico, una madre maltrattante, darà luogo ad un bambino disorganizzato/disorientato e ad un legame di tipo insicuro disorganizzato con pensieri confusi e disorganizzati, esplorazione solo in assenza della madre, richieste di conforto ad estranei ( dopo una separazione dalla madre il bambino reagirà con avvicinamento e paura restando come congelato, portandosi le mani agli occhi).
Secondo Grazia Attili i bambini disorganizzati e quelli ambivalenti coercitivi mettono in atto più o meno le stesse strategie. Le loro strategie sono caratterizzate da comportamenti simili a quelli degli animali quando si trovano in una fuga bloccata, il segnale di chiudere gli occhi o di girare la testa, come lo stesso bambino fa, serve ad abbassare segnali di disturbo.
La valutazione della qualità dell’attaccamento
La qualità dell’attaccamento si può misurare nelle prime fasi dello sviluppo attraverso l’analisi delle risposte comportamentali ad episodi di separazione dal genitore e riunione con lui. Si può anche misurare l’attaccamento in età adulta analizzando il livello di rappresentazione mentale dell’attaccamento attraverso indici verbali e grafici.
Gli indici comportamentali
Indici comportamentali sono stati utilizzati per classificare i bambini di: 12 mesi; 15 mesi; 6 anni.
I protocolli si basano su una procedura messa a punto da Mary Ainsoworth che prende il nome di Strange Situation.
La mamma con il bambino vengono introdotti in una stanza con molti giochi; il piccolo può esplorare l’ambiente e giocare con la mamma; entra un estraneo, sta prima in silenzio poi parla un minuto con la mamma e coinvolge il piccolo in qualche gioco; la mamma esce e il bimbo resta con l’estraneo; la madre torna e l’estraneo se ne va; la madre lascia ancora il piccolo ma stavolta da solo; entra l’estraneo e cerca di consolare il bambino se necessita di ciò; la madre rientra.
Questi protocolli si basano su 8 episodi della durata di 3 minuti ciascuno.
Per classificare il comportamento del bambino bisogna tener conto delle sue reazioni sull’esplorazione dell’ambiente, delle reazioni del bimbo in presenza della madre e in sua assenza e le risposte ottenute sia durante la riunione con essa che dopo la separazione.
Il disturbo d’ansia da separazione nel DSM 5
Nel DSM 5 il disturbo d’ansia da separazione è stato classificato come disturbo d’ansia.
La diagnosi di disturbo d’ansia da separazione è basata sull’anamnesi e sull’osservazione delle scene di separazione. e si manifesta con:
- Un’apprensione eccessiva nel bambino quando si deve separare da qualcuno della famiglia, cui è particolarmente attaccato, di solito la figura materna.
- L’ansia deve persistere per almeno quattro settimane in bambini e sei mesi negli adolescenti .
- Le manifestazioni devono essere presenti per ≥ 4 settimane e causare disagio significativo o deficit del funzionamento (p. es., i bambini non sono in grado di partecipare ad attività sociali o scolastiche adeguate all’età).
Gli indici cognitivi specifici presenti in bambini con ansia da separazione sono presenti nell’eventualità che i genitori possono essere in pericolo, uccisi, che si ammalino, o comunque possano non tornare più. Di conseguenza questi bambini vogliono spesso telefonare alla madre quando sono a scuola, si preoccupano delle condizioni di salute dei genitori, rifiutano generalmente di rimanere a dormire fuori e di andare in vacanza senza di loro. A tutto questo si accompagnano sintomi somatici quali nausea, mal di stomaco, cefalea, vomito.
L’ansia generalizzata, invece, ha carattere pervasivo ed è uno stato di preoccupazione irrealistica; frequentemente non è possibile collegarla a stimoli ambientali specifici. Spesso sono presenti sintomi somatici e il bambino manifesta il costante bisogno di rassicurazioni.
Gli indici cognitivi riguardano la tendenza ad esagerare l’importanza di certi eventi, a ingigantire la gravità dei propri malesseri, a considerare ogni minimo errore come fallimento, a ritenere che un’attività che non riesce subito non riuscirà mai, a pensare che se si sbaglia, tutti se ne accorgeranno e che è orribile fare una brutta figura. Queste idee portano il bambino a evitare di svolgere numerose attività per paura di sbagliare, a rimanere in disparte ad osservare gli altri per il timore di non riuscire e a chiedere continue informazioni e chiarimenti su eventi futuri.