Semiologia psichiatrica

.SEMIOLOGIA PSICHIATRICA: INDICE

Definizione
Funzioni psichiche
Disturbi del comportamento
Disturbi dell’attività psichica di base
Disturbi della chiarezza ed integrazione del campo di coscienza
Disturbi della coscienza dell’io
Disturbi dell’orientamento spazio temporale
Disturbi della memoria
Disturbi della volontà
Disturbi dell’affettività di base
Disturbi dell’attività sintetica di base (intelligenza)
Disturbi del pensiero ( disturbi formali e disturbi del contenuto )
Disturbi della psicomotricità
Disturbi della percezione (illusioni , pseudoallucinazioni , allucinosi , allucinazioni psicosensoriali )

La SEMIOLOGIA è la teoria generale dei segni sia verbali sia non verbali in ordine alla loro significazione, produzione, trasmissione e interpretazione; da ciò derivano le conoscenze delle competenze per individuare segni e sintomi che costituiscono il quadro delle patologie mentali al fine di giungere a una formulazione diagnostica.

LE FUNZIONI PSICHICHE

Con il termine funzioni psichiche si indica quell’insieme delle attività del sistema nervoso centrale che consentono la ricezione e il riconoscimento degli stimoli provenienti dall’ambiente esterno (percezione e attenzione) determinando come risposta un certo comportamento. Permettono inoltre l’immagazzinamento sotto forma di ricordi di molte delle sensazioni così originate (memoria), lo svolgimento del pensiero, le manifestazioni affettive (e istintive) e la formazione degli impulsi della volontà.

Il loro livello di attività e sviluppo determina la personalità dell’individuo.

Principali funzioni psichiche in ordine di importanza e complessità

l’attenzione è la capacità di concentrare l’attività psichica su un determinato contenuto
le senso-percezioni sono attività mentali di raccolta e di integrazione dei dati di realtà
la memoria è l’attività di immagazzinamento e riutilizzo dei dati
la comprensione è l’attività di afferrare il significato della realtà
il pensiero è l’attività di riconoscimento e manipolazione della realtà
- l’ideazione è l’attività di flusso delle idee
- la critica è l’attività di controllo sulle altre funzioni psichiche e sulla realtà
la coscienza è la consapevolezza di sé e dell’ambiente
l’intelligenza è la capacità di riconoscere, impostare e risolvere al meglio i problemi posti dalla realtà
l’affettività è l’attività emotiva nel rapporto con la realtà
l’istintualità è l’attività che riguarda il comportamento istintuale come la sessualità
la volontà è l’attività che riguarda l’avviamento e la continuazione delle funzioni motorie e delle funzioni psichiche

L’esame psichico diretto è l’esame dello stato mentale del paziente ovvero la valutazione clinica che riflette le osservazioni e le impressioni dell’esaminatore in relazione alle funzioni mentali complessive e ai risvolti psicopatologici al momento del colloquio; non si basa solo su ciò che viene riferito dal paziente, ma anche sulla valutazione obiettiva del clinico.

L’esame di stato mentale è la disanima sistematica delle alterazioni psicopatologiche di un paziente in relazione ai seguenti domini sintomatologici e funzionali

Atteggiamento
Aspetto generale
Stato di coscienza
Orientamento
Attenzione e concentrazione
Memoria
Funzioni cognitive superiori – Capacità di critica e di giudizio
Forma e contenuto del pensiero
Forma e contenuto dell’eloquio
Senso-percezioni
Tono dell’umore
Affettività

SEMIOLOGIA DEL COMPORTAMENTO

ASPETTO

Viene osservato il tipo fisico, la mimica (inespressivo, paramimie, ecc.), la postura e l’aspetto generale (trasandato, manierato, ecc.) ed il tipo di espressione verbale (mutismo, soliloquio, logorrea).

REAZIONE ALL’ESAME ED AL CONTATTO CON IL MEDICO

Viene preso in considerazione complessivamente il comportamento del pz. relativamente all’interazione con il medico (atteggiamento confidenziale e di cooperazione, oppositivo, di indifferenza, aggressivo ecc.)

COMPORTAMENTO NEL CORSO DELLA VITA COMPORTAMENTO QUOTIDIANA

Viene effettuato, laddove possibile, attraverso l’osservazione diretta, o è riferito alle informazioni ottenute dal pz. o dai suoi famigliari e conoscenti.

CURA DI SÈ

Vengono esaminati la capacità di mantenimento di un adeguato livello di pulizia e di disciplina sfinterica

DISTURBI DEL SONNO

Viene verificata la presenza di eventuali alterazioni del normale ritmo veglia/sonno (insonnia, sonnolenza, letargia) ed indagata la qualità della attività onirica.

COMPORTAMENTO SESSUALE

Disturbi della sfera sessuale

Impotenza, frigidità, eiaculazione precoce ecc.

Anomalie sessuali:

Anomalie della scelta di oggetto sessuale (pedofilia, gerontofilia,bestialità, feticismo, incesto)
Anomalie dell’atto sessuale (masochismo, sadismo, esibizionismo, voyeurismo)

E’ possibile distinguere queste anomalie in:

compulsioni automatiche ed incoscienti (spesso amnesiche)
eccessi del comportamento sessuale (ipererotismo, ninfomania, oltraggi al pudore pubblico) sintomatici di una disintegrazione del comportamento e della capacità di giudizio (demenza senile).
ossessioni/compulsioni
compulsioni perverse (psicopatici, preschizofrenici)

CONDOTTA ALIMENTARE

Viene verificata la presenza di comportamenti inadeguati in riferimento alla assunzione di cibi e di bevande (anoressia, bulimia, potomania, dipsomania, tendenze tossicofiliche, idee deliranti di avvelenamento, perdita di appetito nelle depressioni).

VITA FAMIGLIARE

Vengono prese in considerazione le relazioni con i famigliari (situazioni di dipendenza o conflittuali)

COMPORTAMENTO SOCIO/PROFESSIONALE

REAZIONI ANTISOCIALI

Fughe

Fughe incoscienti
Fughe incoercibili
Fughe reattive

Suicidio

Impulso irresistibile ed incosciente
Impulso conseguente ad una depressione
Impulso conseguente ad un delirio
Suicidio virtuale, non eseguito (ossessioni/compulsioni al suicidio)

Attentati alla morale ed al costume

Furto

incosciente
compulsivo
ossessione/compulsione

Incendio

compulsioni incoscienti ed amnesiche (epilettici)
piromania (come perversione e come forma di aggressività incosciente legata al simbolismo sessuale del fuoco e della fiamma)

Omicidio

E’ possibile distinguere gli atti riferiti alle seguenti condizioni psicopatologiche:

stati di incoscienza totale o parziale (stati confusionali o stati crepuscolari della epilessia)
stati demenziali o confusionali (perdita di controllo sulla aggressività in intelligenza debilitata o coscienza alterata (stati demenziali o confuso-onirici)
motivazione delirante (inconsapevolezza del movente ma coscienza dell’atto)
ossessione/compulsione

SEMIOLOGIA DELLA ATTIVITA’ PSICHICA DI BASE

DISTURBI DELLA COSCIENZA

Moglie definisce la coscienza come “quell’insieme di processi psichici elementari e complessi, affettivi ed intellettivi che si presenta nell’unità di tempo e che ci permette la conoscenza e la consapevolezza della nostra vita interiore e di quella esterna”; secondo Baudin invece “la coscienza non è altro che la funzione alla quale dobbiamo la conoscenza della nostra vita psichica”.

Psicologicamente la coscienza è intesa come consapevolezza di sé stessi e del mondo oggettivo, cioè come esperienza psichica attuale che include la totalità dei fenomeni psichici vissuti in un dato momento: stato di coscienza. In altri termini potrebbe essere definita come lo stato di consapevolezza di sé e dell’ambiente. Essa ha una funzione integrativa che organizza il campo dell’esperienza sensibile attuale ed assicura l’orientamento temporo-spaziale ed i processi di discriminazione e di scelte.

Condizione necessaria per l’esperienza cosciente è la vigilanza che ne connota il grado di chiarezza e di lucidità.

L’attenzione ha stretti rapporti con la vigilanza e consente nell’ambito dell’insieme delle esperienze coscienti che costituiscono il campo di coscienza, la selezione di uno specifico contenuto che emerge dagli altri assumendo un particolare rilievo e nitidezza.

Il campo di coscienza non è pertanto omogeneo, ma si presente come uno sfondo più o meno sfocato, nel quale gli elementi su cui si concentra l’attenzione appaiono più chiari degli altri.

La coscienza si articola con i diversi fenomeni psichici sperimentati, quali la percezione, rappresentazione, ricordo, ideazione, affettività e. li attiva, li organizza e conferisce loro la forma e la struttura unitaria con la quale essi si esprimono istante per istante; questa azione strutturante, controllo di coscienza, è la premessa indispensabile nella distinzione tra sogno e realtà, tra soggetto ed oggetto.

Il processo che consente di svincolarsi dalla coscienza attuale per riflettere su sé stessi, sui propri pensieri, sentimenti etc., e di prendere posizione nei loro confronti è definita autocoscienza ed è il fondamento della continuità esistenziale della persona che opera, giudica, sceglie e diviene artefice del proprio mondo.

Sempre nell’ambito della coscienza rientra anche la coscienza dell’Io che secondo Jaspers è contraddistinta da quattro caratteri formali:

Coscienza dell’attività: ogni evento psichico è ascrivibile all’attività dinamica dell’Io; sarebbe l’esperienza che denota come propri gli eventi psichici che hanno l’Io come soggetto.
Coscienza dell’unità: le diverse manifestazioni del soggetto sono l’espressione di un nucleo unitario fondamentale della personalità dell’Io
Coscienza dell’identità: esiste un continuum tra le varie esperienze dell’Io per cui l’Io si sente sempre sé stesso in tempi diversi.
Coscienza della delimitazione: l’Io si esperisce come entità delimitata dal mondo degli altri.

SEMIOLOGIA DELLA CHIAREZZA ED INTEGRAZIONE DEL CAMPO DI COSCIENZA

I disturbi qualitativi e quantitativi dello stato di coscienza possono essere distinti sulla base della prevalenza di uno specifico meccanismo della coscienza .

Alterazione ipnoide della coscienza

Le turbe della lucidità sono rappresentate dallo stato di obnubilamento e di offuscamento, in cui è presente un deficit qualitativo della vigilanza ed una riduzione globale del livello funzionale e delle attività psichiche.

Il soggetto appare abulico, inerte, presenta compromissione delle capacità percettive, della concentrazione, della elaborazione del pensiero e della comprensione. Risponde agli stimoli con ritardo e con grossolani movimenti di massa; se sollecitato con una certa insistenza riesce a prestare attenzione per un breve tempo, per ricadere poi in uno stato di sonnolenza ed apatia; la comprensione delle domande è difficoltosa, l’ideazione lenta, poco elaborata, tendente alla perseverazione, talora incoerente; l’affettività è inibita o può presentare evidenti fluttuazioni.

L’alterazione ipnoide dello stato di coscienza riconosce una patologia organica cerebrale o extracerebrale o stati di intossicazione acuta o cronica.

Stato crepuscolare

Secondo Westphal si parla di stato crepuscolare quando:

si ha un’interruzione brusca dello stato normale di coscienza;
vi è un restringimento sistematico della coscienza su un circoscritto “circolo di idee”;
vi è un comportamento ordinato e logico

Lo stato crepuscolare è una condizione in cui la coscienza è circoscritta su un numero limitato di contenuti psichici. Il paziente appare così intensamente assorto nelle sue esperienze da precludere ogni rapporto con l’ambiente: al di fuori dell’ambito consapevole la realtà non viene percepita ed elaborata correttamente, ma rimane inavvertita o viene interpretata in armonia al tema dominante.

La profonda distorsione del campo di coscienza porta anche ad una distorsione qualitativa della esperienze psichiche.

Stato crepuscolare orientato: interruzione brusca dello stato di coscienza che si restringe su un numero esiguo di idee nei cui confronti il soggetto ha un atteggiamento ordinato e logico. Solitamente è seguito da un ritorno allo stato di coscienza normale brusco, con perdita di memoria dell’evento. Si verifica in situazioni di forte stress e nelle crisi isteriche.

Stato crepuscolare disorientato o onirico:differentemente dal precedente vi è perdita della capacità di riconoscimento delle persone e difficoltà di orientamento temporo/spaziale. Compaiono illusioni ed allucinazioni, temi deliranti a carattere persecutorio. La realtà esterna viene estremamente deformata in base a ricordi e desideri del soggetto, portandolo ad una compartecipazione emotiva. Si verifica nella epilessia e nei disturbi organici cerebrali e nell’isteria.

Stato oniroide: è una alterazione dello stato di coscienza caratterizzato da ricca produttività delirante e fantastica e da cangianti fenomeni allucinatori visivi che si mescolano alla percezione corretta della realtà, rendendo difficile il discernimento tra realtà e fantastico.

L’orientamento temporo-spaziale e verso le persone è abbastanza conservato; la produzione fantastico-allucinatoria si accompagna ad un’intensa partecipazione afettivo-emotiva più o meno adeguata; le produzioni deliranti ed allucinatorie cambiano contenuto con estrema facilità, spesso in conseguenza di stimoli esterni occasionali: il paziente è come immerso in uno stato sognante da cui può essere distolto con difficoltà e partecipa alla sua esperienza con atti, gesti, grida, recitando il suo ruolo nell’ambito del delirio.

Stato confusionale o amenza: È il più grave e complesso dei disturbi della coscienza in quanto in esso si ha la massima disorganizzazione dell’attività psichica.

Si aggiungono al disorientamento temporo-spaziale e nei confronti delle persone, disturbi mnesici, illusioni ed allucinazioni; il pensiero è incoerente frammentario e disarticolato; le reazioni affettive appaiono abnormi, incongrue e avente facile mutevolezza di polarità.

La coscienza obnubilata, il pensiero “scombussolato”, la labilità affettiva condizionano la condotta e generano facili errori di giudizio per cui il soggetto non riesce a stabilire un valido rapporto con la realtà.

Accanto a stati d’inibizione e stupore si possono riscontrare stati di eccitamento o manifestazioni motorie mutevoli condizionate dalle allucinazioni, dai deliri ed inadeguate alla realtà. Si associano sempre gravi fenomeni vegetativi ed alterazioni dell’equilibrio idoelettrolitico.

Riacquistata la chiarezza di coscienza il soggetto non ha ricordo dell’episodio.

SEMIOLOGIA DEI DISTURBI DELLA COSCIENZA DELL’IO

Le alterazioni della coscienza dell’Io vanno sotto il nome di depersonalizzazione.

Secondo Jaspers la depersonalizzazione è l’angosciante vissuto che gli eventi psichici non appartengano più all’Io ma gli siano estranei ed indotti dall’esterno.

Nella depersonalizzazione vi è come una perdita, un’insufficienza, un’estraneità di quel contatto vivo e sostanziale che ognuno di noi esperimenta nei confronti del proprio mondo psichico interiore, del proprio corpo, della realtà esterna; è come se si incrinasse la naturale articolazione dell’Io verso questi tre poli.

Depersonalizzazione autopsichica

Il soggetto si sente cambiato, impersonale e vago; il sentimento dell’esistenza si affievolisce e giunge a gradi estremi di alterazione senza mai annullarsi completamente.

La propria vita psichica o parti di essa fanno emergere un sentimento di estraneità e di non appartenenza all’Io; il soggetto non si riconosce più nelle proprie idee azioni ed emozioni. A ciò si associa un sottofondo affettivo spiacevole, per lo più ansioso, e frequentemente il soggetto manifesta il timore di impazzire.

Una particolare forma di depersonalizzazione autopsichica è la sensazione di perdita di sentimenti, tipico della depressione.

Depersonalizzazione somatopsichica

Indica il sentimento di estraneità del proprio corpo o di parti di esso, per cui il corpo o le sue parti sono esperite e vissute come distaccate, estraniate dal resto del Se, non più appartenenti all’Io. (Sindrome di Kotard , dismorfofobia).

Questa esperienza può accompagnarsi a sensazione di cambiamento o di trasformazione di organi.

Depersonalizzazione allopsichica o derealizzazione.

Il soggetto non riconosce la realtà circostante come la realtà famigliare con cui ha convissuto fino ad allora. Questa assume un colorito, un’atmosfera strana, differente da quella abituale per cui le cose circostanti sembrano lontane, distaccate, l’ambiente è divenuto irreale, estraneo. Si tratta di un sintomi frequentemente presente nelle psicosi e negli stati di ansia.

Alterazione del sentimento di delimitazione dell’Io

In questo stato vi è, a seguito della perdita dei normali confini dell’Io, quasi una fusione dell’Io del paziente con quello di un altro oppure del mondo intero.

Fa parte di questo disturbo l’estasi, nella quale i limiti tra la propria individualità ed il mondo esteriore vengono annullati ed il soggetto si espande all’infuori di sé fino al congiungimento con Dio.

Disturbi dei confini dell’Io, tipicamente schizofrenici, sono il transitivismo, e cioè l’attribuire le proprie idee, stati d’animo, pensieri ad altri, ed il furto del pensiero, per cui il pensiero è divenuto noto agli altri o rappresentato nei messaggi televisivi e nei giornali.

Alterazione della coscienza di identità

È esperito come rottura del rapporto di continuità con la personalità precedente, e si manifesta con un sentimento di distanza, lontananza, estraneazione e diffidenza rispetto a sé stessi; tele disturbo può comparire in soggetti normali in particolari fasi evolutive (ad es. età puberale, adolescenza), divengono patologici quando non si riconosce un continuum della identità nelle varie fasi (ad es. disturbi schizofrenici e depressivi).

Alterazione dell’unità dell’Io

È caratterizzato dall’esperienza della coesistenza di due personalità nello stesso soggetto, aventi però caratteri di identità ben definiti ed indipendenti, detto anche sdoppiamento della personalità; è tipico della schizofrenia. Questo disturbo non deve essere confuso con le personalità multiple dell’isteria, dove più personalità coesistono ma alternandosi tra loro e di cui la personalità originaria non è a conoscenza.

In questo stesso ambito rientra l’esperienza di sdoppiamento somatico che si manifesta sotto forma di autoscopia: questa esperienza consiste nella visione dell’immagine di sé stesso o di proprie parti poste a breve distanza e a grandezza naturale; l’immagine è trasparente come se fosse proiettata su un vetro, priva di colore e con particolari ben nitidi. Questo fenomeno si manifesta maggiormente al tramonto e di notte e dura pochi secondi. Tale stato, oltre che in soggetti normali con un eccessivo stato di affaticamento, è stato osservato in epilettici, soggetti con patologia organica cerebrale, nelle psicosi esogene e nella schizofrenia. L’autoscopia non può essere considerato un sintomo patognomonico.

SEMIOLOGIA DELL’ORIENTAMENTO SPAZIO-TEMPORALE

disorientamento spazio-temporale (tipico delle confusioni mentali)
disorientamento dell’esperienza dello spazio e del tempo vissuto

DISTURBI DELLA MEMORIA

La memoria è quella funzione psichica che ci permette di storicizzare e fissare le nostre esperienze interne ed esterne. La memoria costituisce il corrispettivo interno dell’oggetto esterno.

Si distinguono nel processo mnesico due momenti fondamentali:

La fissazione.

Consente di registrare i contenuti di coscienza, di conservare di essi tracce stabili (engrammi) e di aggiungerli a contenuti di memoria già esistenti.

La rievocazione

Permette di trarre dal materiale mnesico e di ricondurre alla coscienza determinati contenuti.

Ciò che caratterizza di più la memoria è la capacità di riprodurre un’esperienza passata, di riconoscerla e di localizzarla nel tempo e nello spazio, in altre parole di rivivere il passato della coscienza, con coloritura affettiva, riflessi percettivi ed ideativi; la memoria nella composizione del ricordo coinvolge quindi l’affettività, la percezione, l’ideazione etc.

Disturbi quantitativi

Ipermnesia.

Consiste in un’ipertrofia delle capacità mnemoniche che può avere carattere permanente o transitorio.

L’ipermnesia transitoria è correlata a stati affettivi quali ansia o ipomania, deliranti, soprattutto di tipo paranoico, o a particolari stati di coscienza come stati crepuscolari, epilettici ed isterici.

Amnesia.

Consiste in un deficit mnesico per lo più circoscritto ad un breve periodo del passato, amnesia lacunare, (amnesie psicogene) riguardante gli avvenimenti che sono seguiti, amnesia anterograda, o che hanno preceduto, amnesia retrograda, un determinato accadimento patologico; se i disturbi sono associati si parla di amnesia retro-anterograda (amnesie post-traumatiche).

Vi possono essere amnesie di fissazione e di rievocazione che vanno a costituire una sindrome dettasindrome amnesica; parte integrante del quadro amnesico è il fenomeno delle confabulazioni, consistente nella creazione di falsi ricordi per riempire le lacune mnesiche del passato recente.

Questa neoproduzione, accurata e fantasiosa, attinge a diversi frammenti della vita passata ed agli stimoli dell’ambiente. Le confabulazioni sono tipiche della sindrome di Korsakoff, e delle sindromi post-traumatiche. Va differenziata dalle confabulazioni la pseudologia fantastica che, invece, consiste in una costruzione intenzionale e dimostrativa, solitamente ampia e fantastica, consistente in una sovrapposizione di fatti reali ad eventi assai poco probabili e facilmente confutabili; essa è il prodotto diretto dell’immaginazione, di norma è di breve durata e viene rapidamente abbandonata quando il soggetto viene posto di fronte all’evidenza contraddittoria. Si ritrova in soggetti isterici o psicopatici, nei cosiddetti bugiardi patologici, e può concernere avventure galanti, imprese eccezionali, amicizie altolocate, talora parossisticamente amplificate fino ai massimi gradi d’inverosimiglianza

Disturbi qualitativi

Illusioni della memoria

Sono deformazioni di engrammi realmente fissati, sono ricordi incompleti, falsati o inadeguati. Il passato viene fissato in modo distorto, alcuni caratteri sono accentuati, altri minimizzati in funzione della tonalità affettiva o di alcuni contenuti ideici. Frequenti anche negli individui normali si trovano nel pensiero olotimico, melancolia, mania:paradigmatica è la rievocazione dolorosa del depresso in cui vi è una rievocazione in chiave autoaccusatoria, pessimistica del passato, o quella in cui, sotto la spinta di idee deliranti, schizofrenia, paranoia, si ha una falsificazione retrospettiva.

Allucinazioni della memoria

Consistono in falsi riconoscimenti in cui viene attribuito il significato di ricordo ad una situazione nuova mai vissuta; si può riscontrare in soggetti normali in particolari condizioni di stanchezza e di emotività, ma è di frequente riscontro anche nella schizofrenia e nell’epilessia temporale.

Vi sono poi i falsi ricordi; questi disturbi sono sorretti da una attività fantastica nella quale coesistono difficoltà a fissare i ricordi e facile suggestionabilità; si possono trovare anche per effetto di un pensiero olotimico o delirante.

DISTURBI DELLA VOLONTÀ

Si può definire la volontà come uno stato di tensione psichica che tende ad impegnare, orientare e dirigere il corso della vita psichica.

Nell’accezione più classica con volontà si intende la forma riflessa e pienamente cosciente dell’attività, capace di rappresentarsi i suoi fini ed i mezzi adeguati per raggiungerli.

Abulia

In questa alterazione vi è un’inibizione della volontà; il soggetto è incapace di prendere una decisione in merito a circostanze anche banali oppure attuare una decisione presa.

Tale stato può quindi derivare de un’eccessiva esitazione sulla scelta, non giustificata dalle circostanze, per cui si esita anche per decisioni insignificanti, oppure vi è una normale scelta dell’atto ma impotenza ed incapacità ad attuare la decisione presa.

Si ritrova nella depressione, nelle forme ossessivo-compulsive e nelle fasi iniziali della schizofrenia.

Impulsività

Si manifesta con azioni improvvise, tumultuose, disinibite ed apparentemente afinalistiche.

In preda ad una spinta insopprimibile, non mediata né dalla riflessione né dalla ponderazione, il paziente compie atti ed azioni che possono arrecare danno a sé stesso, come autolesionismo od atti suicidari, oppure agli altri come percosse violenze fino all’omicidio.

Queste azioni sono spesso senza scopo, direzione, come una scarica vera e propria. È un disturbo tipico della schizofrenia e delle psicosi epilettiche.

La psicanalisi colloca alcune forme impulsive quali la piromania, la dipsomania etc. tra le nevrosi impulsive.

Aumento dell’attività motoria

Va dall’irrequietezza all’eccitamento fino al furore pantoclastico.

Rallentamento psicomotorio

Tipico degli stati depressivi e di alcune forme confusionali si manifesta con un rallentamento generale dell’attività motoria a cui si associano alterazioni della mimica e dell’eloquio, che nel suo svolgersi appare lento strascicato e difficoltoso.

Arresto psicomotorio

È il grado estremo di inibizione dell’attività motoria e viene anche chiamato stupor. Il paziente non reagisce ad alcuno stimolo, è mutacico, indifferente a quanto accade attorno a lui, giace immobile conservando però una piena lucidità di coscienza.

Si distingue uno stupor catatonico, uno depressivo ed uno emotivo.

Stereotipie

Consistono nella ripetizione continua di frammenti di attività motoria ed espressione verbale e grafica che possiedono gli stessi aspetti fenomenici per lunghi periodi di tempo. Possono riguardare atteggiamenti, posizioni, azioni come ad esempio il dondolare il capo, l’andare sempre avanti ed indietro in spazi circoscritti; oppure espressioni verbali quali parole o frasi che il paziente intercala.

Manierismi

Si tratta di modalità di espressione motoria eccentriche, affettate, artificiose, strane, che rappresentano la caricatura di normali atteggiamenti. Il soggetto compie smorfie nel parlare, corruga la fronte o arriccia il naso, nello scrivere si manifesta con micrografia o tipici ghirigori.

Negativismo

Può essere attivo o passivo: nel primo caso il soggetto compie azioni contrarie a quelle richieste, nel secondo caso vi è una opposizione e resistenza a qualsiasi atto richiesto dall’esterno o motivato da bisogni esterni nonostante vi sia l’esigenza logica di compierlo. A ciò si accompagna il mutacismo che l’ostinato rifiuto a rispondere a qualsiasi domanda.

Automatismo

Tale disturbo è l’opposto del negativismo e consiste nell’esecuzione passiva e pedissequa di comandi e suggerimenti anche banali ed illogici.

SEMIOLOGIA DELLA AFFETTIVITA’ DI BASE (olotimica)

L’affettività è costituita da stati d’animo che si originano sia spontaneamente, sia in via secondaria per effetto di circostanze esteriori e che sono vissuti dall’Io con viva aderenza, nell’arco di una polarità che dal piacere al dispiacere, dal gradevole allo sgradevole. Gli affetti sono dunque fatti psicologici, modificazioni interiori della psiche che appartengono fondamentalmente ed esclusivamente al soggetto che le vive.

L’affettività riguarda dunque l’insieme dei sentimenti vitali ,umori ed emozioni dell’individuo.

Emozioni

Sono un sommovimento psichico interiore sconvolgente per la sua intensità, ad insorgenza acuta ed a rapido esaurimento (furore, giubilio, spavento).

Sono determinate sempre da una situazione ambientale e quindi reattive.

Oltre ad influenzare profondamente i processi psichici ed il comportamento, si esprimono sul versante neurovegetativo con tachicardia, rossore, pallore etc.

Sentimenti

Sono componenti dell’affettività attenuate nella loro intensità rispetto alle emozioni, piuttosto persistenti ed esprimono la particolare risonanza affettiva con la quale l’individuo vive la realtà corporea, i suoi processi psicologici, la sua socialità caratterizzati dalla proprietà del piacevole o spiacevole.

I sentimenti possono distinguersi in

somaticiche possono essere sensoriali di cui il più tipico è il dolore che lascia di sé solo un vago ricordo, e diffusi o vitali, collegati con la cenestesi e cioè la percezione immediata della totalità dell’organismo in cui vengono compresi benessere, sazietà e stanchezza.

Psichici che possono essere direzionali in quanto presuppongono un oggetto o reattivi, possono essere soggettivi quali gioia, tristezza, di valore quali quelli di valutazione di sé come forza, vigorosità etc., o di valutazione degli altri come amore, odio etc.

Umore

Secondo Lersh è “la tonalità, il colorito affettivo vitale che condiziona permanentemente in un modo o in un altro la nostra esistenza””

È quindi lo stato basale dell’affettività ed esprime sia il temperamento sia la disposizione abituale sia un temporaneo stato affettivo.

Schneider divide il fondo dallo sfondo in cui il primo è il colorito costante dell’affettività mentre il secondo è uno stato affettivo motivato da una circostanza e che si esprime a distanza di tempo o su un altro evento. Inoltre evidenzia “reazioni abnormi all’evento”, che possono essere eventi esterni la cui patologicità o meno dipende “largamente dall’osservatore e dalla sua valutazione personale e soggettiva delle cause” e reazioni ad avvenimenti interni innescate spesso da avvenimenti caratteristici che vanno ad incidere in punti deboli, rafforzando, rivivificando conflitti interiori.

Umore depressivo

Consiste in un abbassamento del tono dell’umore che si manifesta con sentimenti di tristezza, di abbattimento, di rammarico, di pessimismo, di dolore.

Nelle forme più gravi tutta la corporeità è investita, i movimenti si fanno rallentati fino all’estremo (stupor). L’eloquio è lento e penoso, l’ideazione si fa lenta e povera di contenuti. Può essere associata angoscia.

Anedonia

È l’incapacità di provare piacere dalle cose piacevoli, e comunque, tutto ciò che prima provocava piacere ed era ricercato dal soggetto adesso lo lascia completamente indifferente.

Sentimento della mancanza di sentimenti

Si ha un’assenza di interesse anche negli affetti: il paziente non riesce ad essere più partecipe dei sentimenti dei famigliari; ciò che accade ai famigliari lo lascia indifferente (indifferenza di cui il paziente è consapevole).Questa autoconsapevolezza provoca una grande pena nel paziente ed è percepito dal paziente come grave colpa.

Umore espansivo

Consiste in un innalzamento del tono dell’umore che può andare da un grado semplice di euforia ad uno di intensa esaltazione.

Nell’euforia l’umore è gaio, i sentimenti ed i pensieri hanno una tonalità gradevole. Nell’esaltazione invece si ha una accelerazione ideica, logorrea, eccitamento psicomotorio.

Umore irritabile

È una condizione di abnorme risonanza affettiva a stimoli e situazioni di scarsa entità (abbassamento della soglia emotiva) esprimentesi con reazioni di rabbia, stizza, ira.

Labilità affettiva

È caratterizzata da una marcata instabilità dell’umore che trapassa in modo improvviso dalla gioia alla tristezza o allo stato basale per stimoli inadeguati. C’è un’intensa partecipazione mimica che si estrinseca con effusioni esteriori marcate di pianto e riso.

Apatia

Vi è una indifferenza affettiva nonostante che la mente sia in grado di rendersi esattamente conto della realtà. Vi è una mancanza di sentimenti di fronte a qualsiasi stimolo. Gli eventi che si svolgono nell’ambiente vengono colti in modo puramente oggettivo senza che evochino alcun sentimento

Stupore emozionale

Avviene di solito dopo traumi psichici molto intensi e si perde momentaneamente la capacità di far fronte adeguatamente a questi fenomeni. Si ha inerzia motoria, mutismo, fisionomia rigida.

Fobia

Condizione di timore o paura immotivata per situazioni od oggetti associata ad una forte componente ansiosa. Il soggetto pur criticando tali esperienze come abnormi od assurde non riesce a superarle ed attua tutta una serie di condotte tendenti all’evitamento della situazione scatenante.

Sentimento di anaffettività

Il soggetto lamenta una carenza di vibrazione emotiva interiore, si sente come svuotato dei sentimenti più familiari che lo vincolano alle persone care. (schizofrenia)

Ambivalenza affettiva

È la coesistenza simultanea di sentimenti opposti e contraddittori nei confronti di una stessa persona o situazione. Esprime una discordanza interiore. (schizofrenia)

Penetranza affettiva abnorme

È uno stato d’animo particolare che coglie anche persone normali davanti a certi spettacoli della natura che commuovono od esaltano così che sembra di immedesimarsi in essa.

Si ritrova nella schizofrenia dove avvenimenti comuni assumono per la coscienza del soggetto delle tonalità o dei significati eccezionali.

Ansia

L’ansia ha una componente normale ed una patologica.

L’ansia è infatti quello stato che ha avuto un importante significato adattivo per l’uomo primitivo in quanto gli ha permesso di sopravvivere in un ambiente pericoloso ed ostile mediante la previsione di potenziali pericoli innestata dall’ansia.

Una delle conseguenze positive dell’ansia è l’aumento della vigilanza nei confronti di futuri pericoli ed è così che l’ansia riesce ed influenzare una capacità primariamente adattiva dell’uomo.

Secondo Liddel gli uomini costruiscono la cultura con due mezzi che sono la capacità di pianificare il futuro e la soddisfazione per gli obiettivi raggiunti nel passato; è quindi lecito affermare che qualsiasi attività intellettuale è accompagnata dall’ansia. Inoltre l’ansia è una situazione normale per l’uomo e legata a particolari stadi della sua evoluzione o sviluppo, quali la separazione o quando l’uomo si trova davanti ad una svolta nella sua esistenza.

Si può presentare, inoltre, normalmente davanti a situazioni che mettono in pericolo l’integrità fisica, sociale od economica di un soggetto.

Fino a che il soggetto è in grado di dominare questa emozione, con un’aderenza alla realtà e creando o prospettando soluzioni per fronteggiare le minacce, l’ansia può essere definita normale, ed anzi grazie ad essa aumentano capacità attentive e prestazioni. Quando invece il soggetto non riesce ad adeguarsi realisticamente a situazioni nuove perdendo il controllo sulle proprie emozioni e prova sentimenti d’impotenza e di sofferenza siamo di fronte ad un’ansia patologica. Il pericolo, a questo punto, diventa fantasmatico, immaginario, non presente e coscientemente sconosciuto. A questo punto l’ansia diventa patologica ed è definita come una paura senza oggetto.

È uno stato di inquietudine, di attesa affannosa, di pericolo imminente ed indefinibile vissuto come un fenomeno primario, globale ed irriflessivo.

Si associa inoltre ad un sentimento di incertezza e di impotenza.

Si accompagnano un corteo di sintomi neurovegetativi che vengono considerati elementi secondari ma in realtà si ripercuotono sul vissuto emozionale esacerbandolo.

SEMILOGIA DELLA ATTIVITA’ SINTETICA DI BASE (INTELLIGENZA)

Le operazioni fondamentali attraverso le quali procede il pensiero sono astrazione, associazione, giudizio, critica e ragionamento.

L’astrazione è quella funzione per cui elementi comuni vengono isolati, liberati dai caratteri contingenti dell’elemento sensoriale concreto, consentendo quindi di ricavarne un senso al di là dell’immediatezza percettiva. Queste astrazioni intellettuali costituiscono le idee:infatti l’idea di albero altro non è che un modello generale, o classe, che accomuna tutti gli alberi senza riferirsi ad alcuno in particolare.

L’associazione è quel processo per il quale un concetto ne richiama un altro che abbia in comune con il primo degli elementi; le modalità associative si esplicano essenzialmente attraverso le categorie della contemporaneità, della contiguità, della somiglianza, dell’identità, del contrasto, dell’analogia della funzione o dell’assonanza.

Gran parte della capacità associativa dipende dalla funzione mnestica

La critica è la determinazione e delimitazione dei nostri poteri conoscitivi e si esercita attraverso l’analisi ed il confronto delle idee oltre che alla logica formale ed al contenuto; permette quindi di distinguere il vero dal falso, il possibile dall’impossibile, il reale dall’irreale.

Il giudizio è conseguente alla critica; dal giudizio dipende un rapporto corretto con la realtà e la verità.

Il giudizio di realtà è quel meccanismo che permette di valutare la corrispondenza tra un’idea ed un fatto della realtà e quindi tra un pensiero, che può avere in sé elementi concreti ed astratti, ed una situazione eminentemente concreta

Il ragionamento è un’attività che collega le idee secondo determinate strutture logiche quali la deduzione (dal generale al particolare) e l’induzione (dal particolare al generale).

Disturbi della capacità di astrazione e delle operazioni intellettuali

Disturbi della attenzione e della concentrazione

Disturbi del corso del pensiero:ideazione e flusso ideo/verbale (fuga delle idee, rallentamento della ideazione, inbizione del pensiero, discontinuità del pensiero)

Disturbi della comunicazione

Disturbi della articolazione del linguaggio (verbale e scrittura)

Alterazioni sintattiche

Alterazioni semantiche (neologismi, incoerenza verbale, glossolalia)

DISTURBI DEL PENSIERO

Si distinguono in disturbi formali, in cui vengono ad essere alterati i principi che coordinano la strutturazione del pensiero, ed in disturbi del contenuto.

1) DISTURBI FORMALI

Accelerazione del pensiero

È caratterizzato da una situazione in cui i processi associativi ed ideativi avvengono con grande facilità e rapidità e ciò a discapito della capacità comunicativa.

In situazioni di normalità si può avere, in un momento dell’esistenza, una maggiore produzione ideica, fluida e creatrice, che ci fa sentire più capaci e produttivi; dopo un certo periodo vi è un ritorno alla situazione precedente senza che ciò faccia pensare ad alcunchè di patologico. Si parla di accelerazione del pensiero, e quindi di un suo disturbo formale, quando questa velocità ideica si accompagna a labilità associativa ed ad incapacità a fissarsi su specifici contenuti.

Talora il passaggio da n tema ad un altro è determinato da stimoli ambientali insignificanti, oppure da assonanza, da somiglianza fonetica o concettuale.

Il pensiero non segue più una linea associativa, scivolando da un argomento all’altro fino a raggiungere una pseudo incoerenza; questo fenomeno viene chiamato fuga delle idee. L’eloquio in questo caso diviene fluido ed irrefrenabile, logorrea, ricco di giochi di parole e battute.

Al grado estremo di accelerazione del pensiero possiamo avere l’insalata di parole in cui il soggetto non potendo seguire con il linguaggio la produzione ideica, ne esprime solo una parte, perdendo qualsiasi nesso logico tra la precedente e la seguente. Tale disturbo lo si trova tipicamente nello stato di eccitamento maniacale e nell’abuso di sostanze psicostimolanti.

Rallentamento del pensiero

È caratterizzato da un disturbo nel quale i processi associativi sono molto lenti, vi è povertà di contenuti, un’elaborazione stentata ed una povertà espressiva; il soggetto mostra poca iniziativa e difficoltà nell’attività spontanea. Il pensiero pare ristagnare, fissato su alcuni temi ed incapace di raggiungere uno scopo.

Il soggetto, quindi, riferisce difficoltà fino a non essere in grado di collegare i suoi pensieri, di sentirli immobili, paralizzati; non è in grado di seguire la trama di un libro poiché si sente svuotato, senza memoria.

L’eloquio è lento, faticoso, monotono, con notevoli tempi di latenza.

Anche l’attività motoria è molto rallentata fino ad arrivare, al grado estremo, all’immobilità accompagnata da blocco ideativo e dell’eloquio, stato che prende il nome di arresto psicomotorio.

Il rallentamento ideativo si ritrova tipicamente nella depressione.

Pensiero circostanziale

È un disturbo nel quale i pensieri sono comunicati in maniera indiretta, ridondante, ripetitiva e stereotipata.

Questo tipo di pensiero si evidenzia quando, fatta una domanda al paziente, la risposta contiene una quantità di dettagli irrilevanti, non necessari, che rendono la risposta oscura se non la impediscono.

Ogni associazione superflua viene sviluppata ed esplorata completamente prima che la persona torni al punto di partenza. Si potrebbe dire che in questo caso viene meno la possibilità e la capacità di distinguere l’importante dal trascurabile, l’essenziale dall’irrilevante. Tale alterazione si trova principalmente nei disturbi psicorganici.

Perseverazioni

È un disturbo nel quale il paziente ripete in maniera stereotipata parole, idee o soggetti che erano stati pronunciati poco prima.

Un certo grado di perseverazione si ritrova nell’affaticamento e nell’abuso di alcool, mentre una grave forma la si trova nelle sindromi cerebrali organiche.

Pensiero dissociato

È un’alterazione del flusso del pensiero nella sua continuità logica e finalità.

È caratterizzato da un impedimento fino all’impossibilità di arrivare, a seguito di associazioni logiche, alla finalizzazione del pensiero.

Il paziente può lamentarsi di sentirsi perplesso, di non potersi concentrare, di essere in uno stato di allarme e di non essere in grado di spiegare l’incapacità a seguire un filo logico; il linguaggio appare slegato, contorto, incomprensibile, privo di conclusioni.

Nel pensiero dissociato si riscontrano i seguenti fenomeni:

Deragliamento:

Vi è una labilità delle associazioni con alterazione dei nessi associativi per cui le varie idee appaiono difficilmente comprensibili; è come se vi fosse una deviazione del pensiero da un tema ad un altro senza rapporti apparenti. In altre parole si assiste ad un’interpolazione di pensieri senza alcun legame comprensibile con la concatenazione delle idee, per cui il discorso pare un continuo cambiamento di direzione all’interno del pensiero.

Fusione:

Vi è un’associazione di idee casuale pere condensazione per cui due o più idee si fondono tra loro creando concetti assurdi o insensati.

Blocco del pensiero o barrages:

Vi è un blocco dell’eloquio sotteso da un probabile arresto delle associazioni ideiche; tale blocco appare improvvisamente senza che vi sia qualche cosa che lo faccia ipotizzare. Ciò è stato definito da Bleuler come conseguenza di una paralisi mentale e quindi verbale. Questo stato ha durata variabile fino a svariati minuti, non recede minimamente per quanti sforzi s facciano per stimolare il paziente; recede improvvisamente e quando il soggetto torna a pensare normalmente la sua ideazione è completamente diversa e comunque slegata da quella presente prima del blocco.

Tangenzialità:

E’ quel disturbo per cui il paziente risponde ad una domanda con una risposta che è solo marginalmente legata al tema della domanda stessa. È caratterizzata dalle “risposte di traverso” in cui la risposta del soggetto può avere scarso legame associativo con la domanda o addirittura nessun legame.

Queste alterazioni sono patognomoniche del disturbo schizofrenico.

DISTURBI DEL CONTENUTO

Pensiero ossessivo

Vi è una intrusione, improvvisa e non intenzionale, nello stato di coscienza del soggetto, di un contenuto ideico, di un pensiero o di un timore che il paziente riconosce come estraneo ma proveniente da se stesso, che il soggetto cerca di scacciare senza riuscire a liberarsene, e che viene ad essere vissuto dal soggetto stesso con angoscia e timore. Tutto ciò mette in moto uno psichismo di difesa, azioni pensieri od atti, con i quali il paziente tenta di difendersi dall’idea ossessiva originaria e che divengono essi stessi fenomeni ossessivi.

Il soggetto mantiene intatta la coscienza di malattia, e pur se l’ossessione inizialmente può avere un carattere limitato, permettendo al soggetto di continuare una vita normale, ha i caratteri dell’invasività, per cui il piccolo nucleo iniziale tende ad allargarsi a macchia d’olio occupando sempre più la vita al di là ed al di fuori dell’idea ossessiva e di quello psichismo di difesa mediante il quale il soggetto tenta di scacciarla o di quei rituali aventi il significato di controllo magico facenti anch’essi parte dello psichismo di difesa.

CONTENUTI DELLE OSSESSIONI

CONTENUTI AGGRESSIVI	CONTENUTI DI CONTAMINAZIONE	CONTENUTO SESSUALE O RELIGIOSO	CONTENUTO SOMATICO
Paura di fare male a se stessi o agli altri	Paura della sporcizia o dei batteri	Paura di avere pensieri, immagini o impulsi proibiti o perversi	Preoccupazione di malattia
Paura di dire oscenità o insulti	Preoccupazione di contaminanti ambientali	Pensieri che riguardano l’omosessualità	Preoccupazioni eccessive per parti del corpo o aspetto
Paura di rubare	Preoccupazione nei confronti di animali	Pensieri che riguardano atteggiamenti sessuali violenti	CONTENUTO VARIO
Paura di fare del male agli altri per mancanza di attenzione	Preoccupazione di ammalare a causa di contaminazione	Preoccupazione per sacrilegio o blasfemia	Paura di dire certe cose o di non dire la cosa giusta
Paura di essere responsabili di disgrazie	Paura di far ammalare altri contaminandoli	Preoccupazione eccessiva per problemi di moralità	Paure superstiziose

Talvolta è presente anche una spinta impulsiva all’agire, in cui il soggetto si sente costretto a fare qualche cosa, la compulsione e questa di norma è associate alla presenza dell’ideazione ossessiva anche se di talvolta può presentarsi da sola.

TIPI DI COMPULSIONI

COMPULSIONI DI LAVAGGIO E DI PULIZIA	COMPULSIONI DI CONTROLLO	COMPULSIONI DI RIPETIZIONE
Lavaggi e disinfezioni delle mani, del corpo e di oggetti	Controllo di serrature, infissi, gas, utensili	Ripetizione di parole e frasi
Misure di evitamento e prevenzione del contatto con contaminanti	Controllo di azioni compiute e non	Movimenti con significato magico
Rituali di abbigliamento	Controllo della posizione degli oggetti	Routine ripetitive di ordine secondo sequenze fisse

Idea prevalente

In questo caso un’idea o un insieme di idee dal contenuto affine, sostanzialmente di per sé normali, vengono ad occupare quasi completamente il campo della coscienza, sono sottese da un sottofondo emotivo molto intenso, dominando su ogni altro pensiero. Così facendo vanno a costruire una caratteristica della personalità del soggetto.

Questa ideazione, pur avendo un carattere pervasivo, non viene mai percepita come assurda ed estranea bensì viene accettata dal soggetto che mette in moto meccanismi di pensiero e comportamentali che tendono a rafforzarla. Questo carattere egosintonico fa sì che non esistano meccanismi di difesa nei confronti dell’idea prevalente come invece avviene nei confronti dell’idea ossessiva. Solo quando l’ideazione prevalente perde qualsiasi rapporto con la realtà e si inaridisce il fondo affettivo che la sottendeva, facendosi sempre meno comprensibile, si può scivolare in un delirio.

IDEA OSSESSIVA	IDEA PREVALENTE
È vissuta sempre come estranea alla personalità, non voluta	È vissuta come parte integrante della personalità e percepita come logica
Non è direttamente in rapporto con l’affettività	Derivabile da vissuti emozionali e sottesa da un fondo affettivo
Non c’è accettazione da parte del paziente e ciò suscita uno psichismo di difesa	Il vissuto viene accettato e quasi favorito dal paziente; non c’è psichismo di difesa
Viene considerata assurda e comunque un fenomeno patologico	Può essere criticata dal paziente che mai però la riterrà assurda
Interferisce con la normale attività limitandola e limitando anche la personalità	Non limita l’attività anzi può essere connessa ad attività creative

Delirio

Può essere definito un’idea falsa, non criticabile, non derivabile dalla formazione culturale o sociale del soggetto che lo esperisce; tale idea è sostenuta con straordinaria convinzione ed incrollabile certezza.

Jaspers considera il delirio come una visione distorta della realtà sostenuta dal soggetto in maniera incorreggibile; secondo questo autore tra sono le caratteristiche intrinseche dell’idea delirante:

essere sostenute da una convinzione irriducibile
non essere riconducibili alla logica
il contenuto, falso ed assurdo, è palese a tutti tranne che al soggetto che la esperisce.

Va osservato che nessuno di questi criteri, preso a sé stante, può da solo distinguere l’ideazione delirante dall’ideazione normale: infatti possono esistere idee riguardanti tematiche religiose o filosofiche che vengono mantenuto dai soggetti con una “convinzione irriducibile” senza che le stesse acquisiscano mai i caratteri dell’ideazione delirante.

Per Schneider invece ciò che caratterizza il delirio non è il contenuto, o per meglio dire la qualità del contenuto, bensì il modo con cui questo contenuto è percepito dal soggetto e la forma con cui viene espresso. Infatti il soggetto delirante vive il mondo e le esperienze a questo legate, in una maniera particolare, caratterizzata cioè dal crollo di quella trama di rapporti con il mondo e la realtà che rende lo stesso comune e comunicabile, condivisibile con gli latri e per questo vivibile.

I significati delle cose che ci circondano e delle nostre esperienze sono comuni solo quando assumono un valore che trascendendo l’esperienza del singolo li rende comunicabili: ciò non avviene nel delirio; in altre parole viene ad essere perduta la possibilità di comunicare le esperienze e di far sì che le stesse possano essere condivise dalle esperienze degli altri.

Il mondo comunicato è privato, personale, incomprensibile e per questo assurdo, quindi si può dire che i contenuti deliranti non assurdi lo divengono quando viene perduta la possibilità di far sì che vengano compresi all’interno dell’ambiente sociale in cui l’individuo vive.

Altra caratteristica del delirio è l’inderivabilità, e cioè il fatto che tale fenomeno psicopatologico non è né derivabile né associato, in maniera comprensibile, ad alterazioni dell’affettività o altro, ma compare in modo improvviso ed apparentemente incomprensibile.

Si tratta quindi di vissuti che si inseriscono improvvisamente come un elemento nuovo ed estraneo nella continuità esistenziale del soggetto (Jaspers).

L’ultima caratteristica del delirio è la sua autocentricità, e cioè il fatto che i temi deliranti sono normalmente centrati sul soggetto: nell’esperienza delirante, infetti, il paziente è al tempo stesso oggetto e soggetto dei contenuti del delirio.

Schneider consapevole di tutti i problemi legati alla valutazione del contenuto effettua una distinzione tra percezione delirante ed intuizione delirante.

La percezione delirante viene definita da Schneider “una condizione in cui ad una percezione reale viene attribuito, senza un motivo comprensibile, razionale o emotivo, un significato abnorme, generalmente nel senso dell’autoriferimento”. Si parla quindi di percezione delirante quando il paziente da ad una percezione un significato che precedentemente non aveva.

L’intuizione delirante invece è un’idea o un convincimento che nasce spontaneamente, senza alcun rapporto con i contenuti della percezione e viene accettata dal soggetto come una certezza indiscutibile; ha i caratteri della subitaneità e dell’illuminazione improvvisa.

Il delirio è spesso preceduto da uno stato d’animo delirante che è una stato d’allarme dettato dall’impressione che stia succedendo qualche cosa, dalla convinzione di essere colpito da qualcosa di inquietante, dalla perdita della sensazione di normalità per cui anche le cose più comuni e personali cominciano ad acquisire un significato oscuro e comunque misterioso e minaccioso.

È possibile raggruppare le tematiche generali dei deliri in quattro temi principali:

MINACCIA	DOMINANZA	PASSIVITÀ	SESSUALITÀ
Persecuzione	Grandezza	Colpa	Gelosia
Riferimento	Onnipotenza	Rovina	Erotomania
Ipocondria		Indegnità
Influenzamento		Negazione

Delirio di riferimento

In questo delirio si ha la convinzione che oggetti, situazioni persone, fatti o avvenimenti acquisiscano un significato insolito ed allusivo, significato riferito in genere alla propria persona.

Si potrebbe configurare il delirio di riferimento come un vero e proprio delirio persecutorio, anche se viene a mancare un contenuto di persecuzione preciso ed espresso e rimane tutto sotto l’alone di una vaga minaccia.

Delirio persecutorio

Il paziente si sente spiato, controllato, oggetto dell’attenzione ostile di persone sia sconosciute che conosciute; ai suoi danni vengono orditi complotti, oggetti o fatti vengono vissuti come dotati di significati minacciosi ed ostili.

Anche qui sono presenti caratteristiche autocentriche che riguardano il rapporto tra il Sé ed il mondo esterno.

Delirio di influenzamento

Questo tipo di delirio si associa ad alterazioni formali del pensiero ed allucinazioni.

Il paziente si sente oggetto di situazioni o di atti che modificano la sua mente contro la propria volontà; i suoi atti, i suoi pensieri o la sua volontà, vengono controllati, e guidati con vari mezzi (apparecchiature elettroniche, telepatia ecc.).

Il paziente si sente un automa in balia di forze esterne che lo guidano o esperimento di entità extraterrestri.

Un tipo particolare di delirio può essere fatto rientrare nei deliri d’influenzamento, il furto del pensiero, in cui il paziente sente il suo pensiero come asportato, rubato e con finalità ostili.

Delirio di colpa, indegnità e rovina

In questi deliri è presente una comprensibilità tematica ed una difficoltà nel giudizio di falsità del contenuto in assenza di un controllo esterno; di norma è la discordanza tra i fatti e l’entità del vissuto di colpa che permette di dare un giudizio di falsità del contenuto caratterizzante il delirio.

In questi deliri il paziente si sente colpevole di rovine, di danni e di sciagure di tutti i tipi, motivando queste sue convinzioni su fatti o accadimenti irrilevanti.

Si sente finito, rovinato, distrutto, ha l’impressione di avere condotto anche i famigliari alla rovina economica e sociale. È inoltre convinto che vivere perpetui ancora rovine e che sia indegno sia della vita che di appartenere al genere umano; in queste condizioni è molto facile che il soggetto compia un gesto suicidario o commetta un omicidio-suicidio per togliere anche i famigliari dalla sofferenza.

Delirio di grandezza

È speculare a quello di colpa e di rovina; il paziente si sente ricco, potente, al di sopra di qualsiasi regola o modalità di comportamento.

Si ritiene in grado di compiere imprese eccezionali, di avere poteri fuori dal comune o soprannaturali.

Anche questo delirio ha caratteristiche autocentriche con dominanza del controllo sugli altri.

Delirio di negazione

I deliri di negazione sono caratterizzati dalla convinzione della non esistenza di una parte del sé o del proprio corpo; vi è la certezza che un organo non esista più, di essere morto o di non esistere.

Delirio erotico

È prevalente nel sesso femminile; in questo delirio i pazienti possono essere convinti di possedere attrattive fuori del comune, o di essere oggetto di corteggiamento e proposte a sfondo sessuale, e di norma l’oggetto del delirio è sempre una persona anziana, di ruolo e strato sociale nettamente superiore, molto noto ma mai conosciuto.

A volte acquista anche caratteri mistici con convinzione di avere rapporti con divinità.

A tale delirio possono associarsi, in qualche caso, allucinazioni cenestesiche con sensazioni di toccamenti ed orgasmi che confermano sempre più il paziente nella propria idea delirante.

Delirio di gelosia

Prevalente nel sesso maschile e dopo i 40 anni; il contenuto dominante è l’infedeltà del partner e tale infedeltà può essere sia affettiva che sessuale.

Dato il carattere di comprensibilità del contenuto risulta talvolta difficile esprimere un giudizio sulle caratteristiche deliranti o meno, ma caratteristica tipica del delirio di gelosia è la ricerca ossessiva delle prove del tradimento compiuta con modalità insolita e la tendenza a dare significato di prova a fatti obiettivamente insignificanti ed infine l’impossibilità di mettere in dubbio le proprie convinzioni anche di fronte all’evidenza di fatti concreti.

Il delirio di gelosia è un esempio di come un delirio possa coesistere con una non falsità del contenuto; può coesistere infatti anche con una reale infedeltà quando è sostenuto con le modalità elencate.

Delirio mistico

Nei tipici deliri mistici il paziente può riferire di avere comunicazioni telepatiche con la divinità oppure di essere un inviato di Dio

Delirio ipocondriaco

In questo delirio il paziente presenta una convinzione incrollabile di soffrire di gravi patologie organiche in assenza di validazioni clinico-strumentali; di norma il contenuto del delirio è una neoplasia, una malattia a trasmissione sessuale oppure patologie imprecisate che sono finora sfuggite a qualsiasi accertamento.

L’evidenza della negatività degli esami clinici non è presa in alcuna considerazione dal paziente, e le preoccupazioni sono vissute con un’angoscia elevatissima.

Anche questi deliri sono autocentrici riferendosi però al Sé somatico e non al rapporto con gli altri o il mondo.

DISTURBI DELLA PSICOMOTRICITA’

Crisi nervose ed accessi di agitazione (breve durata e disordine delle funzioni psicomotorie )
Crisi epilettiche (improvvise, caratterizzate da incoscienza, profondità di regressione, amnesia)
Crisi nevrotica ed in particolare isterica (maggiore durata, espressività teatrale dei movimenti, scatenamento reattivo o emotivo, suggestionabilità)
Crisi catatoniche (cataplessia)
Crisi di agitazione onirica (il cui prototipo è il delirium tremens)
Stato confusionale ed onirismo (zoopsie, visioni terribili)
Agitazione delirante (movimenti di ripetizione, movimenti tipici professionali)
Crisi di mania ( esaltazione euforica, fuga di idee, infaticabilità, insonnia)
Crisi di ansia
Catatonia: inerzia e perdita di iniziativa motoria su cui si innestano fenomeni psicomotori semiautomatici e semiintenzionali (cataplessia, flessibilità cerea), paracinesi (stereotipie, manierismi, mimica paradossa), opposizione negativista e suggestionabilità. Nel quadro dello stupor catatonico si possono avere grandi crisi ipercinetiche (agitazione catatonica). Questa sindrome si presenta soprattutto in certe forme di schizofrenia (forma catatonica ed ebefrenica).
Catalessia: coesistenza della perdita della motilità volontaria con la capacità di conservare il grado di contrazione muscolare imposto passivamente, anche per posizioni incongrue (flessibilità cerea)

DISTURBI PSICOMOTORI SISTEMATIZZATI

Atti compulsivi
Compulsioni/ossessioni
Paracinesie (stereotipie, manierismo, ecolalie, ipercinesie)

DISTURBI DELLA PERCEZIONE

Si intende per percezione un’attività psichica complessa deputata ad integrare le sensazioni attuali elaborate dagli organi di senso con l’esperienza appresa. Permette cioè la strutturazione, la selezione, l’organizzazione ed il riconoscimento dei dati, e quindi della realtà, operando in parte in maniera recettiva, in parte in maniera costruttiva, e strutturando il tutto sulla base dell’esperienza.

La percezione come processo è ricca di una sua complessità interna: infatti partecipa tanto al mondo degli oggetti esterni e quindi della realtà, quanto al mondo interno soggettivo.

Come momento conoscitivo è indispensabile che la percezione sia sostenuta da un corretto rapporto con la realtà, in cui il soggetto abbia la capacità di identificare l’oggetto e nello stesso tempo di diversificarlo da sé. Tale concetto, la diversificazione da sé, implica il riconoscimento e l’individuazione di sé e quindi la capacità di percepire correttamente è legata intimamente alla sensazione dei limiti e dei confini di sé.

Si intende per percezione anche il prodotto di questa funzione, cioè ciò che viene percepito, che altro non sarebbe che l’oggettivazione soggettiva della realtà fisica; in questo secondo momento, prettamente psicologico, intervengono nella struttura e definizione delle percezioni alte funzioni psichiche quali l’apprendimento, la memoria, le rappresentazioni, l’aspettativa, l’affettività e l’attenzione.

Jaspers teneva distinta la percezione dalla rappresentazione, intendendo per quest’ultima la riattivazione di percezioni passate in assenza degli stimoli sensoriali che le avevano evocate.

Le rappresentazioni quindi non sono legate a percezioni sensoriali né hanno il carattere di oggettività e di proiezione spaziale: costituiscono la realtà soggettiva “percepita” con la “visione interna”.

PERCEZIONI	RAPPRESENTAZIONI
Hanno carattere di oggettività e di concretezza	Hanno carattere di soggettività e di immagine
Appaiono nello spazio soggettivo esterno	Si collocano nello spazio interno
Hanno contorni precisi e stanno davanti in ogni loro dettaglio	Sono imprecise, incomplete, vaghe e fugaci
Sono costanti e possono essere mantenute facilmente all’interno dello spazio percettivo	Si sparpagliano, sono fugaci e debbono continuamente essere rievocate
Sono indipendenti dalla volontà, non possono essere né suscitate né modificate a piacimento; ad esse è legato un sentimento di passività	Dipendono dalle volontà e possono essere create e modificate a piacimento; ad esse è legato un sentimento di attività

I disturbi della percezione possono essere vari e complessi, in quanto possono riguardare solo alcune caratteristiche dell’oggetto percepito oppure modificare più o meno le caratteristiche reali dell’oggetto, fino a giungere alla creazione di percezioni senza che vi sia alcun oggetto che giustifichi ciò.

Inoltre i disturbi della percezione sono più o meno intimamente legati al funzionamento globale dello psichismo, e da ciò consegue la conservazione o meno del giudizio di realtà e di capacità di critica, che porta, ai gradi estremi, alla completa convinzione di realtà del soggetto nei confronti del disturbo percettivo.

ILLUSIONI

Si distinguono dalle allucinazioni (percezioni senza oggetto) in quanto falsificazioni, distorsioni della percezione di un oggetto reale.

Jaspers definisce le illusioni come “tutte quelle percezioni che derivano da una distorsione di una percezione reale ed in cui stimoli sensoriali si integrano con stati psicologici soggettivi in un’unità in cui non è più possibile distinguere gli stimoli reali da quelli riprodotti”.

Caratteristica peculiare delle illusioni è quella per cui il soggetto che le esperisce mantiene integro il giudizio di realtà, per cui vengono subito criticate e giudicate dal soggetto come un “errore sensoriale”.

Possono consistere in una:

percezione erronea di qualità sensoriale (illusione ottica, movimento e grandezza apparente degli oggetti)
percezione erronea della identificazione o del senso delle figure percettive (Gestalten) (ad es. credere di riconoscere una figura in una macchia sul muro)

Questa deformazione su base immaginativa della percazione può a volte divenire così ricca e precisa da venire considerata paraeidolia.

Illusioni olotimiche o affettive

In questo caso ha un’importanza fondamentale, nel processo dispercettivo, sia l’aspettativa che le condizioni emozionali di base del soggetto; la comparsa del fenomeno illusionale è facilitata dalla minor strutturazione del dato percettivo reale. Classici esempi sono il sentire una voce nel crepitio del fuoco o nell’ululare del vento; classico esempio invece di come uno stato emotivo influenza tale dispercezione è quello di colui che identifica tra la folla, errando, il volto di una persona che sta attendendo con ansia, oppure riconoscere tra la folla una persona per il soggetto significativamente importante, che è deceduta.

Tutte queste percezioni vengono criticate dal soggetto come erronee.

Tali disturbi percettivi sono presenti sia nella normalità che nella patologia, acquisendo, nella patologia, delle caratteristiche deliranti, per cui tali dispercezioni sono credute fermamente reali dal soggetto che è incapace di criticarle, portando così ad un’alterazione del giudizio di realtà.

ALLUCINAZIONI PSICHICHE O PSEUDOALLUCINAZIONI

Certe allucinazioni sono sprovviste degli attributi completi della percezione sensoriale, possedendo conseguentemente una notevole componente rappresentativa o psichica. Questi pazienti non oggettivano nel mondo esterno le proprie allucinazioni ma le esperimentano come fenomeni psichici strani e particolari.

Si tratta di fenomeni dispercettivi aventi le caratteristiche delle allucinazioni, ma che si localizzano nello “spazio interno” del soggetto (la testa o altra parte del corpo), e si associano di norma ad un corretto giudizio di realtà per cui il soggetto che li esperisce li vive come fenomeni che per quanto intrisi di stranezza, non sono in rapporto con la realtà circostante.

Questi fenomeni allucinatori sono quindi caratterizzati per la propria oggettività psichica, pur mancandogli una oggettività spaziale. Mancando a questi fenomeni le caratteristiche di sensorialità che definiscono le allucinazioni sensoriali sono definiti pseudoallucinazioni .

Anche queste manifestazioni sembrano essere in rapporto a modificazioni aspecifiche del tono affettivo di base oltre che a situazioni particolari che fanno riemergere ricordi a forte carica emotiva.

Si ritrovano in situazioni di normalità ed in numerose situazioni psicopatologiche, per questo non hanno un valore diagnostico aspecifico; lo cominciano ad assumere quando acquisiscono le caratteristiche deliranti per cui non vengono più riconosciute abnormi dal soggetto che le esperisce, ma cominciano a possedere una loro realtà “interna”.

Si distinguono:

Allucinazioni psichiche o pseudoallucinazioni ( visive, immagini mentali involontarie, rappresentazioni mentali di scene, immaginazioni intense ed estremamente vivide)

Pseudoallucinazioni acustico-verbali

Sono queste le vere allucinazioni psichiche, nella misura in cui è il pensiero del soggetto che prende un carattere allucinatorio ed in cui questo pensiero è essenzialmente ideoverbale. Si tratta in genere di voci interiori, mormorii intrapsichici, trasmissione del pensiero, eco e lettura del pensiero.

Allucinazione psicomotoria verbale

Si tratta di allucinazioni del linguaggio interiore, sia che nascano dalla stessa articolazione delle parole, sia che accompagnino la nascente formulazione delle parole nel pensiero.

ALLUCINOSI

A differenza delle illusioni e delle pseudoallucinazioni l’allucinosi ha quasi sempre un significato patologico. Infatti in questo disturbo è presente una percezione senza oggetto avente i caratteri dell’esteriorità, cioè è percepita nello spazio esterno, il soggetto ne percepisce la falsità ed enormità, vi è la possibilità che venga criticata, anche se vi è una forma particolare di certezza soggettiva pur se messa in discussione dal soggetto stesso. Interessa di norma le percezioni uditive e visive; nell’allucinosi il soggetto esperimenta fenomeni dispercettivi che si svolgono davanti a lui come in un film di cui è spettatore e non protagonista come nelle allucinazioni.

Tale fenomeno è sempre legato a cause organiche come ad es. epilessia temporale o lesioni del tronco encefalico.

ALLUCINAZIONI PSICOSENSORIALI

Questo è il disturbo dispercettivo che ha maggiore rilevanza clinica per due motivi:

ha sempre, tranne casi rarissimi, significato patologico
è tra le alterazioni psichiatriche che si rilevano in maniera meno ambigua.

Le allucinazioni sono state definite da Esquirol “percezioni senza oggetto”; il soggetto percepisce voci, parole, oggetti, sensazioni fisiche od altro, che sono assolutamente inesistenti, con caratteri di concretezza, di spazialità sensoriale, di obiettività vivendoli come reali.

In quanto percezione senza oggetto si tratta di un fenomeno sensoriale, cioè deve possedere tutti gli attributi della sensorialità e della oggettività per cui la percezione si distingue dalla immaginazione, e deve prodursi senza lo stimolo che normalmente provoca la percezione.

Le caratteristiche delle allucinazioni sono:

Falsità dell’esperienza: ciò è facilmente rilevabile da un osservatore esterno in quanto trattandosi di percezioni vi è una completa assenza dell’oggetto percepito.
Esteriorizzazione l’allucinazione per essere tale deve essere posta nello spazio esterno al soggetto dando alla stessa un carattere di realtà esterna con un’assoluta certezza soggettiva del paziente nei confronti del fenomeno dispercettivo.
Impossibilità di correzione o modificazione del giudizio: il paziente vive l’esperienza allucinatoria come una realtà assoluta, incontrovertibile ed indiscutibile. Non può essere convinto da niente e da nessuno dell’assurdità del fenomeno dispercettivo che non cede né alla critica né alla logica né ad alcuna altra prova

E’ possibili distinguere:

Allucinazioni visive

Elementari (ombre, luci, colori)

Complesse (figure, scene, oggetti)

Possono consistere in immagini immobili o in movimento, di grandezza naturale o deformata.

Le zoopsie hanno un valore semiologico particolare (delirio alcolico)

A volte le immagini hanno un carattere artificiale (appiccicate alla superficie degli oggetti, sulle pareti, ecc.) altre volte invece presentano un prospettiva, una spazialità tridimensionale. Spesso sono colorate ed accompagnate da una tonalità affettiva euforica ed esaltante (visioni mistiche e stati estatici) o appassionata (visioni erotiche).

La caratteristica principale delle allucinazioni visive è il suo sviluppo scenico analogo a quello del sogno (onirismo), in particolare nel caso delle confusioni e dei deliri tossici.

Allucinazioni acustiche

A volte consistono in suoni più o meno fori; più frequentemente si tratta di allucinazioni acustico-verbali (voci).

Queste voci sono chiaramente localizzate nello spazio e possiedono nitidezza e chiarezza di timbro. Talvolta parlano in seconda persona (schizofrenia), altre volte conversano tra loro, parlando del soggetto in terza persona (delirio alcolico); possono anche insultare ed ingiuriare, comunicare informazioni deliranti, ripetere il pensiero (eco del pensiero) o descrivere tutto ciò che i l soggetto allucinato fa (enunciazione e commento degli atti). La disposizione all’ascolto, i mezzi di protezione (ad es. cotone negli orecchi) le risposte furtive, i monologhi, le distrazioni improvvise, sono segni del comportamento che rivelano questi sintomi spesso celati.

Allucinazioni olfattive e gustative

Hanno spesso una caratteristica tonalità affettiva e si incontrano frequentemente negli stati confusionali o crepuscolari della coscienza. E’ raro che si presentino isolate; solitamente sono associate ad allucinazioni cenestesiche ed in particolare ad allucinazioni genitali

Allucinazioni tattili

Interessano il tatto attivo e la sensibilità cutaneo-tattile (bruciature, pizzicotti, sensazione di freddo ed umidità, di movimento).

Possono essere discontinue (intossicazioni di cocaina) o continue (ad es. nel delirio alcolico, in cui l’allucinato si sente avviluppato da una rete o da fili).

Allucinazioni cenestesiche e dello schema corporeo

Si tratta di allucinazioni della sensibilità generale ed interna (propriocettiva ed enterocettiva).

In certi casi si tratta di allucinazioni cenestesiche generali, che danno luogo ad una sindrome di depersonalizzazione (trasformazioni corporali), percezione di una possessione diabolica del corpo nella sua totalità. Altre volte si tratta di allucinazioni cenestesiche parziali e speciali, come per esempio le allucinazioni della sensibilità viscerale e segmentaria.

Sono però soprattutto le allucinazioni genitali quelle con maggiore interesse clinico (sensazione di orgasmo, di stimolazione, di essere violentata ecc.). In certi casi questi disturbi sono più sistematizzati o localizzati ed entrano a far parte della patologia dello schema corporeo (allucinazioni somatosensoriali, illusione di perdita degli arti, membro fantasma ecc.)

SINDROME DI AUTOMATISMO MENTALE

Tutte le precedenti allucinazione e pseudoallucinazioni sono state inglobate da Clérambault nella “sindrome di automatismo mentale”. Con la formulazione di questa categoria clinica si è voluto superare divisioni fittizie tra i fenomeni allucinatori, permettendo di raggruppare nella medesima sindrome clinica, a fianco delle allucinazioni un insieme di disturbi psichici caratterizzati per la loro stranezza e particolarità.

La sindrome di automatismo mentale si caratterizza per la produzione spontanea, involontaria ed in un certo senso meccanica di impressioni, idee, ricordi che si impongono alla coscienza del soggetto. Comprende:

sensazioni parassitarie, cioè allucinazioni psicosensoriali, cenestesiche, tattili, gustative
automatismo motori, ideico, ideoverbale
fenomeni di sdoppiamento meccanico della personalità
fenomeni di piccolo automatismo mentale