Caratteristiche
DISTURBI DA USO DI SOSTANZE. La caratteristica essenziale di un disturbo da uso di sostanze è un cluster di sintomi cognitivi, comportamentali e fisiologici che indicano come l’individuo continui a fare uso della sostanza nonostante i significativi problemi correlati alla sostanza. Come osservato nella Tabella 1, la diagnosi di disturbo da uso di sostanze può essere applicata a tutte le 10 classi comprese in questo capitolo, eccetto la caffeina. Per certe classi alcuni sintomi sono meno significativi e in pochi casi non tutti i sintomi sono applicabili (per es., i sintomi di astinenza non sono specificati per il disturbo da uso di fenciclidina, il disturbo da uso di altri allucinogeni o il disturbo da uso di inalanti).
Una caratteristica importante dei disturbi da uso di sostanze è un cambiamento sottostante nei circuiti cerebrali che può persistere anche dopo la disintossicazione, in particolare negli individui con disturbi gravi. Gli effetti comportamentali di questi cambiamenti cerebrali si manifestano nelle ripetute ricadute e in un intenso craving per la sostanza quando gli individui vengono esposti a stimoli correlati a quel tipo di sostanza. Questi effetti persistenti possono trarre beneficio da approcci al trattamento a lungo termine.
Soprattutto la diagnosi di disturbo da uso di sostanze è basata su un pattern comportamentale patologico correlato all’uso della sostanza.
Per facilitare l’organizzazione, fra i criteri, il Criterio A può essere considerato utilizzabile all’interno di raggruppamenti complessivi di controllo compromesso, compromissione sociale, uso rischioso e criteri farmacologici. La compromissione del controllo dell’uso della sostanza è il primo raggruppamento di criteri (Criteri 1-4). L’individuo può assumere la sostanza in quantitativi maggiori o per periodi più lunghi di quanto fosse nelle sue intenzioni (Criterio 1). L’individuo può esprimere un desiderio persistente di ridurre o regolare l’uso della sostanza e può riferire molteplici sforzi infruttuosi di diminuire o interromperne l’uso (Criterio 2). L’individuo può impiegare una grande quantità di tempo per procurarsi la sostanza, per usarla o per ristabilirsi dai suoi effetti (Criterio 3). In certi casi di disturbi da uso di sostanze più gravi, virtualmente tutte le attività quotidiane dell’individuo ruotano intorno alla sostanza stessa. Il craving (Criterio 4) si manifesta con un desiderio intenso o irresistibile per la sostanza che può verificarsi in qualsiasi momento ma più probabilmente in un ambiente dove questa veniva procurata o usata in precedenza. È stato anche dimostrato come il craving comporti il condizionamento classico e sia associato all’attivazione di specifiche strutture di ricompensa nel cervello. A chi è in preda a craving viene chiesto se c’è mai stato un momento in cui aveva un desiderio così forte di assumere la sostanza da non poter pensare ad altro. Il craving attuale viene spesso utilizzato come misura dell’esito del trattamento perché può essere un segnale di imminente ricaduta.
La compromissione sociale è il secondo raggruppamento di criteri (Criteri 5-7). L’uso ricorrente della sostanza può causare il fallimento nell’adempimento dei principali obblighi di ruolo sul lavoro, a scuola o a casa (Criterio 5). L’individuo può continuare a usare la sostanza nonostante abbia persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza (Criterio 6). Importanti attività sociali, lavorative o ricreative possono essere abbandonate o ridotte a causa dell’uso della sostanza (Criterio 7). L’individuo può ritirarsi dalle attività familiari e dagli hobby allo scopo di usare la sostanza.
L’uso rischioso della sostanza è il terzo raggruppamento di criteri (Criteri 8-9). Può assumere la forma dell’uso ricorrente della sostanza in situazioni nelle quali è fisicamente pericoloso (Criterio 8). L’individuo può continuare a usare la sostanza nonostante riconosca di avere problemi fisici o psicologici persistenti o ricorrenti, i quali, molto probabilmente, sono causati o esacerbati dalla sostanza stessa (Criterio 9). La questione chiave nel valutare questo criterio non è l’esistenza del problema, ma piuttosto il fallimento, da parte dell’individuo, di astenersi dall’uso della sostanza nonostante le difficoltà che causa.
I criteri farmacologici sono l’ultimo raggruppamento (Criteri 10 e 11). La tolleranza (Criterio 10) è segnalata dall’aver bisogno di dosi marcatamente aumentate della sostanza per ottenere l’effetto desiderato o da un effetto marcatamente ridotto quando si consuma la dose abituale. Il grado in cui si sviluppa la tolleranza varia notevolmente tra individui, come pure tra sostanze, e può comportare una varietà di effetti sul sistema nervoso centrale. Per esempio, la tolleranza alla depressione respiratoria e la tolleranza all’analgesia e alla coordinazione motoria si sviluppano con tassi di frequenza diversi a seconda della sostanza. Può essere difficile determinare la tolleranza dalla sola storia personale e possono essere utili esami di laboratorio (per es., alti livelli della sostanza nel sangue accoppiati a una scarsa evidenza di intossicazione suggeriscono una probabile tolleranza). La tolleranza deve essere anche distinta dalla variabilità individuale nella sensibilità iniziale agli effetti di sostanze particolari. Per esempio, alcuni bevitori principianti di alcol mostrano scarsa evidenza di intossicazione dopo tre o quattro drink, mentre altri di pari peso e con abitudini di bevuta simili presentano eloquio inceppato e mancanza di coordinazione.
L’astinenza (Criterio 11) è una sindrome che si verifica quando le concentrazioni di una sostanza nel sangue o nei tessuti declinano in un individuo che ha mantenuto un pesante e prolungato uso della sostanza stessa. Dopo aver sviluppato sintomi di astinenza, l’individuo tende a consumare la sostanza per attenuare i sintomi. I sintomi di astinenza variano notevolmente fra le classi di sostanze e sono previsti alcuni set di criteri separati per l’astinenza dalle diverse classi. Comunemente, si registrano marcati segni fisiologici di astinenza, in genere facilmente misurabili, con alcol, oppiacei e sedativi, ipnotici e ansiolitici. Spesso sono presenti segni e sintomi di astinenza con stimolanti (amfetamine e cocaina), come pure con tabacco e cannabis, anche se possono essere meno evidenti. Significativi sintomi di astinenza non sono stati documentati in esseri umani dopo ripetuto uso di fenciclidina, altri allucinogeni e inalanti; pertanto, questo criterio non è compreso per queste sostanze. Né la tolleranza né l’astinenza sono necessarie per una diagnosi di disturbo da uso di sostanze. Tuttavia, per la maggior parte delle classi di sostanze, una storia pregressa di astinenza è associata a un decorso clinico più grave (cioè un esordio più precoce del disturbo da uso di sostanze, livelli più alti di assunzione della sostanza e un maggior numero di problemi correlati alla sostanza). I sintomi di tolleranza e astinenza che si verificano durante appropriati trattamenti medici con farmaci prescritti (per es., oppiacei analgesici, sedativi, stimolanti) non vengono specificamente considerati durante la diagnosi di disturbo da uso di sostanze. È stato riconosciuto come la comparsa di tolleranza farmacologica “normale” e prevista, nonché di astinenza durante un trattamento medico, conducano a una diagnosi errata di “dipendenza” anche quando questi erano gli unici sintomi presenti. Individui i cui unici sintomi sono quelli che si verificano come risultato di un trattamento medico (cioè tolleranza e astinenza come parte della cura medica quando i farmaci sono assunti perché prescritti) non devono ricevere una diagnosi unicamente sulla base di questi sintomi. Tuttavia, farmaci su prescrizione possono essere usati in modo inappropriato, e un disturbo da uso di sostanze può essere correttamente diagnosticato quando sono presenti altri sintomi di comportamento di ricerca compulsiva della sostanza.
Gravità e specificatori
I disturbi da uso di sostanze si verificano con un ampio margine di gravità, da lieve a grave, con la gravità basata sul numero dei criteri sintomatologici manifestati. Come stima generale di gravità, un disturbo da uso di sostanze lieve è suggerito dalla presenza di 2-3 sintomi, moderato da 4-5 sintomi e grave da 6 o più sintomi. Il cambiamento della gravità nel corso del tempo è anche rilevabile dalle riduzioni o dagli aumenti nella frequenza e/o dose di sostanza usata, valutati tramite il resoconto diretto dall’individuo interessato, il resoconto di altri esperti, le osservazioni del clinico e i test biologici. Per i disturbi da uso di sostanze sono disponibili, inoltre, i seguenti specificatori di decorso e gli specificatori per le caratteristiche descrittive: “in remissione precoce”, “in remissione protratta”, “in terapia agonista” e “in ambiente controllato”. La definizione di ognuna viene fornita all’interno dei rispettivi set di criteri.
Procedure di registrazione per i disturbi da uso di sostanze
Il clinico dovrebbe usare il codice che si applica alla classe di sostanze in questione, ma registrare la denominazione della specifica sostanza. Per esempio, il clinico dovrebbe registrare 304.10 (F13.20) disturbo da uso di alprazolam moderato (piuttosto che disturbo da uso di sedativi, ipnotici o ansiolitici moderato) o 305.70 (F15.10) disturbo da uso di metamfetamine lieve (piuttosto che disturbo da uso di stimolanti lieve). Per le sostanze che non rientrano in nessuna classe (per es., steroidi anabolizzanti), deve essere utilizzato il codice appropriato per “disturbo da uso di altre sostanze” con l’indicazione della sostanza specifica (per es., 305.90 [F19.10] disturbo da uso di steroidi anabolizzanti lieve). Se la sostanza assunta dall’individuo è sconosciuta, deve essere usato il codice per la classe “altre (o sconosciute)” (per es., 304.90 [F19.20] disturbo da uso di sostanza sconosciuta grave). Se sono soddisfatti i criteri per più di un disturbo da uso di sostanze, dovrebbero essere diagnosticati tutti (per es., 304.00 [F11.20] disturbo da uso di eroina grave; 304.20 [F14.20] disturbo da uso di cocaina moderato).
Il codice ICD-10-CM appropriato per un disturbo da uso di sostanze dipende dalla presenza o meno di un disturbo in comorbilità nel disturbo indotto da sostanze (comprese intossicazione e astinenza). Nel suddetto esempio, il codice diagnostico per disturbo da uso di alprazolam moderato, F13.20, riflette l’assenza di un disturbo mentale indotto da alprazolam in comorbilità. Poiché i codici ICD-10-CM per i disturbi indotti da sostanze indicano sia la presenza (o l’assenza) sia la gravità del disturbo da uso di sostanze, i codici ICD-10-CM per i disturbi da uso di sostanze possono essere usati solo in assenza di un disturbo indotto da sostanze. Si vedano le sezioni individuali specifiche per singola sostanza per ulteriori informazioni di codifica.
Da notare come la parola dipendenza non sia applicata come termine diagnostico in questa classificazione, sebbene sia di uso comune in molti paesi per descrivere gravi problemi correlati all’uso compulsivo e abituale di sostanze. Il termine più neutro disturbo da uso di sostanze è utilizzato per descrivere l’ampia gamma del disturbo, da una forma lieve a uno stato grave con ricadute croniche di assunzione compulsiva di sostanza. Alcuni clinici sceglieranno di utilizzare la parola dipendenza per descrivere manifestazioni più estreme, ma la parola viene omessa nella terminologia diagnostica ufficiale del DSM-5 per il disturbo da uso di sostanze a causa della sua incerta definizione e della sua connotazione potenzialmente negativa.
DISTURBI DA USO DI SOSTANZE – Criteri diagnostici DSM 5
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