Franco Basaglia Scritti I: 1953-1968 – La libertà comunitaria come alternativa alla regressione istituzionale
In Che cos’è la psichiatria?, Amministrazione Provinciale di Parma, 1967. 2a ed. Einaudi, Torino 1973.
Nel 1952, un numero speciale dell’«Esprit», fu dedicato al tema La miseria della psichiatria e vi collaborarono gli psichiatri francesi che, fin da allora, erano impegnati alla ricerca di un nuovo modo di avvicinare il malato mentale. In un articolo sulla Condizione del malato nell’ospedale psichiatrico di L. Le Guillant e L. Bonnafè si legge: «La condizione dei malati nell’ospedale psichiatrico non sembra sia effetto di qualche “maledizione”… Se questi malati sono più duramente trattati degli altri… è in definitiva perché si tratta di malati senza difesa, senza voce e senza diritti. Gli alienati sono (agli occhi della classe dominante) i negri, gli indigeni, gli ebrei, i proletari degli altri malati. Come loro, sono vittime di un certo numero di pregiudizi e di ingiustizie. Pregiudizi ed ingiustizie che comunque non concernono affatto la natura della follia».
In Italia, a tutt’oggi, una legge antica, incerta fra l’assistenza e la sicurezza, la pietà e la paura, continua a stabilire i limiti oltre i quali si passa la frontiera fra il cittadino che ha – di fronte alla società – il diritto di essere difeso, e il malato che, solo in quanto tale, perde questo diritto, perché fa parte della schiera di coloro da cui la società vuole difendersi.
«Pericoloso a sé e agli altri e di pubblico scandalo». Questa è la motivazione con la quale il malato mentale entra in manicomio; in un luogo la cui funzione è – in questa motivazione stessa – già precisata come azione di tutela, di difesa del sano di fronte alla follia e dove il malato assume un ruolo puramente negativo, come se il suo rapporto con l’istituzione si svolgesse al solo livello della sua eventuale pericolosità. Da ciò deriva che, se il malato – prima di essere considerato tale – è da ritenersi soprattutto pericoloso, le regole su cui l’istituzione che dovrebbe occuparsi della sua cura, si edifica, non possono essere istituite che in funzione di questa pericolosità e non della malattia di cui soffre. Per questo la figura del malato mentale, cosi come appare abitualmente nei nostri ospedali, è quella dell’uomo oggettivato in un istituto, la cui organizzazione ed efficienza sono sempre risultate più importanti del suo recupero.
È qui superfluo dilungarci in descrizioni – ormai ovvie – dello stato di passività, di apatia, di disinteresse in cui vivono i malati nei nostri ricoveri. Esso è stato riconosciuto come una forma di regressione, venuta a sovrapporsi alla malattia originaria, a causa del processo di annientamento e di distruzione cui i malati sono sottoposti dalla vita dell’asilo. Basti dire che il perfetto ricoverato, all’apice di questa carriera, sarà quello che si presenta completamente ammansito, docile all’autorità degli infermieri e del medico; quello che, in definitiva, non complica le cose con reazioni personali, ma si adegua supinamente all’autorità che lo tutela; autorità che solo attraverso la negazione di ogni impulso e bisogno personale di chi le viene affidato, si garantisce l’efficienza ed il buon andamento dell’istituto.
Questa la situazione fallimentare della psichiatria istituzionale tradizionale. Di chi sia la colpa, è a questo punto inutile indagare. Ogni società, le cui strutture siano basate soltanto su una discriminazione economica, culturale e su un sistema competitivo, crea in sé delle aree di compenso che servono come valvole di scarico all’intero sistema. Il malato mentale ha assolto questo compito per molto tempo, anche perché era un «escluso» che non poteva conoscere da sé i limiti della sua malattia e quindi ha creduto – come la società e la psichiatria gli hanno fatto credere – che ogni suo atto di contestazione alla realtà che è costretto a vivere, sia un atto malato, espressione appunto della sindrome di cui soffre.
Se dunque da un lato il sistema sociale determina una simile situazione, dall’altro la psichiatria l’ha avvalorata scientificamente, riconoscendo l’incomprensibile del fenomeno psicopatologico come una mostruosità biologica che poteva solo essere isolata.
Ora è però la psichiatria, come esigenza di verità scientifica, a riproporre il problema, non già alla ricerca di un capro espiatorio su cui scaricare le aggressività accumulate (il che ci manterrebbe ancora ristretti nei limiti di un mondo manicheo dove si separi nettamente il Male dal Bene), ma nel tentativo di trovare, nel vivo, una soluzione ai problemi che urgono.
Di fronte al volto, mutato dall’era dei farmaci, del malato mentale, è infatti la psichiatria che rifiuta di continuare a trattarlo come un escluso da cui la società vuole ancora difendersi. E rifiuta di continuare a tenerlo prigioniero di formule, etichettamenti, qualifiche che corrispondono più ad un’immagine che la psichiatria stessa si era costruita dell’uomo malato, che ad una realtà. L’agitato, il pericoloso, lo scandaloso non corrispondono a modalità umane di cui si vogliano conoscere le più intime motivazioni, ma sono ormai categorie il cui significato risulta «consumato» ed assorbito in un’unica realtà: l’uomo da segregare.
Il piano in cui la psichiatria attuale si pone è, dunque, prima di tutto un piano umano e sociale. Esso richiede un tipo di approccio al malato che, sempre tenendo conto dell’efficacia dei trattamenti biologici, non dimentichi di trovarsi di fronte un uomo e non una malattia cui farne aderire i sintomi, una categoria in cui rinchiuderlo, o una mostruosità da allontanare.
Nel 1838, quando non c’erano i ganglioplegici, né la psicanalisi aveva ancora attuato l’approccio psicodinamico, un coraggioso psichiatra inglese, il dottor Conolly, con l’aiuto di trenta infermieri, apriva le porte ed eliminava le contenzioni in un ospedale psichiatrico di cinquecento malati. Aveva impostato intuitivamente quella che più di cento anni dopo Maxwell Jones – sempre in Inghilterra – avrebbe chiamato la «Comunità Terapeutica». «Ciò che più colpisce gli uomini, anche i più lontani dalla medicina – scrive nel 1858 Morel, dopo aver visitato l’impresa di Conolly – è l’ordine e la disciplina di questi asili, la calma dei malati e i sentimenti d’umanità che animano i sorveglianti e gli infermieri dell’uno e dell’altro sesso. Ho visto malati passeggiare in lunghi corridoi dove circolava liberamente aria e luce; questi corridoi sui quali si aprono le stanze dei ricoverati, sono ornati di tavoli e di fiori e portano a sale di riunioni dove si incontrano i pensionati di diverse classi e dove trovano libri, giornali ed altre distrazioni». Tutto questo accadeva in Inghilterra nel 18381.
Da allora c’è stata la psicanalisi; l’antropologia esistenziale ha ulteriormente umanizzato l’approccio psicoterapico; sono stati scoperti farmaci tali da mutare il volto del malato mentale; sono in atto esperienze già collaudate in paesi stranieri come l’Inghilterra e la Francia (seppure su basi diverse le une dalle altre) e in Italia, tuttavia, siamo ancora legati ad uno scetticismo e ad una pigrizia che non hanno giustificazioni.
L’unica spiegazione può essere data in chiave socio-economica: il nostro sistema sociale – ben lontano dall’essere un regime economico di pieno impiego – non può essere interessato alla riabilitazione del malato mentale che non potrebbe essere recepito da una società, dove non è risolto il problema del lavoro dei suoi membri sani.
In questo senso ogni esigenza di carattere scientifico da parte della psichiatria, rischia di perdere il suo significato più importante – il suo aggancio appunto sociale – se alla sua azione all’interno di un sistema ospedaliero ormai in sfacelo, non si unisce un movimento strutturale di base che abbia a tener conto di tutti i problemi di carattere sociale che sono legati all’assistenza psichiatrica. Per questo, anche l’esperienza attuata dalla comunità che io qui rappresento, pur avendo ottenuto innegabili risultati in questo campo, continua a correre il rischio di perdersi se non riesce a trovare una risposta nel contesto sociale in cui agisce.
Mi scuso, fin dall’inizio, se – per quanto riguarda l’impostazione del problema psichiatrico relativo alla comunità terapeutica – mi troverò costretto a fare riferimenti ad esperienze personali, senza le quali, d’altra parte, il discorso ri-schierebbe di rimanere astratto ed inutile. Comunque parlare di un’esperienza i cui risultati ci consentano di esporre brevemente le basi teoriche su cui la nostra impostazione si fonda, penso possa avere il valore di una smentita al senso comune, e possa servire come dimostrazione che mutamenti, anche radicali, sono possibili se solo si incominci ad attuarli.
La comunità terapeutica si presenta come una comunità e non un agglomerato di malati. Come una comunità organizzata in modo da consentire il movimento di dinamiche interpersonali fra i gruppi che la costituiscono e che presenta le caratteristiche di qualsiasi altra comunità di uomini liberi. Questo è l’assunto di base.
Ciò che è più difficile illustrare è il concetto di terapeuticità legato alla comunità. Non tutte le comunità risultano, infatti, terapeutiche. Le caserme, i collegi sono organizzazioni di uomini liberi che devono, tuttavia, essere subordinati alle regole della comunità cui appartengono; regole basate sull’efficienza necessaria al buon andamento dell’organizzazione. Tuttavia, anche se tale efficienza è ottenuta solo attraverso la mortificazione individuale, essa non mina che parzialmente la libertà dei suoi membri cui, all’esterno dell’organizzazione stessa, è consentita una vita personale.
Una comunità terapeutica psichiatrica non potrebbe però partire da questi presupposti. Se accettasse, come l’organizzazione psichiatrica tradizionale aveva accettato, la mortificazione individuale dei malati in nome dell’efficienza dell’istituto, dell’ordine, della sicurezza generale, riconfermerebbe il clima istituzionale che vuole distruggere. Deve quindi partire dalle esigenze del malato e da lì cercare di adattare attorno a lui lo spazio vitale di cui ha bisogno per espandersi ed attuare quello che è l’assunto primo della comunità terapeutica: la potenza terapeutica che ognuno dei componenti la comunità sprigiona nei confronti dell’altro. Malato, medico, infermiere, personale amministrativo, chiunque sia presente nell’istituto si trova coinvolto ad assolvere questo compito. Tutto è quindi orientato verso un unico fine: creare un clima nel quale sia possibile avvicinarsi reciprocamente in un rapporto umano che, proprio in quanto spontaneo, immediato e reciproco, diventa terapeutico.
La scoperta della comunità terapeutica — attuata da Maxwell Jones nel 1952 – sembra quindi la soluzione più ovvia per un tipo di malato che risulta disturbato soprattutto nel rapporto con se stesso e con l’altro. Ma se sembra tanto ovvia nella enunciazione, essa si rivela molto più difficile nella sua applicazione pratica. Ciò significa, infatti, l’apertura delle porte dell’ospedale psichiatrico – chiuso finora in un mondo senza contraddizioni perché ogni espressione e ogni bisogno personale era impedito – al mondo della dialettica, dcll’op-posizione, dell’accordo ottenuto mediante il reciproco convincimento e non con la prevaricazione e la forza.
È dunque facile farsi un’immagine della comunità terapeutica come di un mondo ideale dove tutti sono buoni, dove i rapporti sono improntati al più profondo umanitarismo, dove il lavoro risulti altamente gratificante.
La comunità terapeutica vuole essere la negazione di questo mondo ideale. Essa è un luogo nel quale tutti i componenti (e ciò è importante) – malati, infermieri e medici – sono uniti in un impegno totale dove le contraddizioni della realtà rappresentano l’humus dal quale scaturisce l’azione terapeutica reciproca. È il gioco delle contraddizioni — anche a livello dei medici fra loro, medici e infermieri, infermieri e malati, malati e medici — che continua a rompere una situazione che, altrimenti, potrebbe facilmente portare ad una cristallizzazione dei ruoli.
E’ ovvio, tuttavia, che la contestazione si può muovere solo in un clima di libertà. E la libertà ha i suoi rischi. Impostare un’organizzazione psichiatrica sullo sviluppo della capacità di opporsi del malato (capacità attraverso la quale il suo io indebolito riesca a prender forza), significa dover distruggere ogni riferimento al metro con cui lo psichiatra tradizionale lo aveva misurato: la pericolosità, la necessità di misure di sicurezza, considerate terapeutiche. La situazione viene necessariamente capovolta: se prima l’architettura stessa dell’ospedale doveva tener conto della necessità del sorvegliante di spaziare col suo occhio vigile il più lontano possibile, ora si deve tener conto della necessità del mantenimento del mondo privato di ognuno, che deve poter sussistere anche in opposizione alla comunità stessa.
Ciò presuppone però il mutamento radicale del rapporto che non può essere improntato che all’autentico rispetto reciproco. Vivere dialetticamente le contraddizioni del reale è dunque l’aspetto terapeutico del nostro lavoro. Se tali contraddizioni – anziché essere ignorate o programmaticamente allontanate nel tentativo di creare un mondo ideale – vengono affrontate dialetticamente; se le prevaricazioni degli uni sugli altri e la tecnica del capro espiatorio – anziché essere accettate come inevitabili – vengono dialetticamente discusse, cosi da permettere di comprenderne le dinamiche interne, allora la comunità diventa terapeutica. Ma la dialettica esiste solo quando ci sia più di una possibilità, cioè un’alternativa. Se il malato non ha alternative, se la sua vita gli si presenta già prestabilita, organizzata e la sua partecipazione personale consiste nell’adesione all’ordine, senza possibilità di scampo, si troverà imprigionato nel terreno psichiatrico, cosi come si sentiva imprigionato nel mondo esterno di cui non riusciva ad affrontare dialetticamente le contraddizioni. Come la realtà che non riusciva a contestare, l’istituto cui non può opporsi non gli lascia che un unico scampo: la fuga nella produzione psicotica, il rifugio nel delirio dove non c’è né contraddizione né dialettica.
In che cosa consiste, dunque, praticamente la differenza fra un istituto che si regge in senso tradizionale ed una comunità che vuole essere « terapeutica » ?
In entrambe le istituzioni il malato segue l’iter ospedaliero, nel senso che la sua giornata si svolge all’interno di una comunità che deve assolvere particolari funzioni essenziali: mangiare, dormire, far passare il tempo. Nell’istituto tradizionale, però, il far passare la giornata è un atto puramente passivo, vissuto come tale dall’intera organizzazione: i malati aspettano il succedersi dei pasti, interrotti da qualche attività definita «passatempo»; gli infermieri lasciano scorrere le ore sorvegliando. In una comunità che si dice terapeutica, ogni atto di ognuno acquista un significato attivo di reciproca stimolazione, appunto, terapeutica. Ciò significa che ogni momento della giornata, ogni movimento dei componenti la comunità è teso a formulare un clima il cui scopo primo sia la ricostruzione dell’iniziativa personale, della spontaneità e della capacità creativa compromesse, in un primo tempo, dalla malattia e, successivamente, distrutte dall’istituto.
La comunità terapeutica tende dunque alla creazione di una struttura – più psicologica che materiale – nella quale ogni suo componente sia impegnato alla stimolazione dell’altro attraverso la creazione di possibilità di rapporti interpersonali che, contemporaneamente, assolvano alla necessità di protezione e tutela reciproca. In questo senso il ruolo protettivo rappresentato nell’ospedale tradizionale da sbarre, grate, reti che, anche agli occhi del malato acquistano il valore di protezione contro se stesso; o nell’ospedale paternalistico dall’enorme figura del medico alla cui bontà e comprensione il malato può abbandonarsi e distruggersi – nella comunità terapeutica viene assolto dalla comunità stessa in cui si trovano a giocare, in un movimento di tensioni e controtensioni, i ruoli dei malati, degli infermieri e dei medici, continuamente messi in discussione, ricostruiti e nuovamente distrutti.
Ciò si evidenzia particolarmente nella riunione di comunità che si attua ogni mattina nel nostro Ospedale e che rappresenta il banco di prova dove ogni componente la comunità si espone di fronte all’altro. Questo incontro plenario giornaliero viene vissuto come un riferimento psicologico che assolve un’enorme funzione protettiva. Se, di fronte alle contraddizioni, ai contrasti, alle difficoltà personali di ogni membro della comunità, si crea uno spazio reale in cui le difficoltà e i contrasti possono essere discussi, a volte risolti, a volte chiariti, a volte compresi nella loro impossibilità di soluzione — assieme agli altri – contraddizioni e contrasti vengono sdrammatizzati e privati della carica emotiva di cui abitualmente sono pregni, proprio perché il malato — e non solo lui – trova subito un’apertura, uno sbocco in cui incanalarli, prima di incapsularli definitivamente in se stesso.
Questa la funzione principale della riunione di comunità che serve da perno attorno al quale ruota tutta la vita ospedaliera.
Altro elemento in cui un’organizzazione psichiatrica di tal tipo si differenzia dall’ospedale tradizionale è la cosiddetta «ergoterapia»: il problema del lavoro, delle attività verso cui stimolare malati apatici, indifferenti, abulici è fondamentale. Ma, mentre nell’ospedale tradizionale il lavoro ha il solo significato di un riempitivo, nella comunità terapeutica esso deve assumere nuovamente un valore terapeutico, come occasione di incontri, di rapporti interpersonali spontanei e come stimolo all’attuazione di una spontaneità creativa distrutta. Ma oltre a questo, il lavoro può avere una funzione importantissima se si riveli un’occasione capace di stimolare – in malati «cronici» che da anni hanno perso il senso del proprio valore personale – una nuova coscienza lavorativa, tale da far rifiutare il compenso come espressione di beneficenza gratuita. Solo nell’esigere la retribuzione quale logica contropartita di ciò che il lavoratore dà alla comunità, il malato riesce a farsi riconoscere nel proprio valore di scambio. È quindi evidente come l’elemento su cui si tende a far leva non sia tanto la rivendicazione salariale in sé, quanto piuttosto il fatto che, attraverso un tale tipo di rivendicazione immediata, il malato trova un riconoscimento, una conferma al proprio valore personale.
Si pensi, ad esempio, alla situazione di un malato cronico in un ospedale psichiatrico tradizionale. L’alternativa che gli viene offerta è la scelta fra far parte dello «zoccolo umano », unico arredo degli enormi androni chiusi; o rivelarsi collaborativo (che significa obbediente, rispettoso, servile, succube) per essere ammesso nella squadra dei lavoratori addetti ai servizi generali. Si trova, quindi, a dover preferire una condizione sub-umana, quale quella della rassegnazione completa alla perdita della propria individualità e personalità, per poter sussistere. Questo tipo di lavoro, oltre ad essere alienante per il malato, poiché egli si trova a contribuire con le sue stesse mani a mantenere in vita l’istituto che lo segrega, aumenta in lui la convinzione di far parte di una categoria di sub-uomini per i quali la retribuzione al lavoro non corrisponde ad un diritto in diretto rapporto con la prestazione reale: la stessa partecipazione al lavoro gli viene concessa come un «dono», in cambio o in premio della sua buona condotta e docilità.
Per il malato che viva in una comunità terapeutica, il lavoro, inteso in questo senso, non dovrebbe aver significato e lo dichiaro anche se nella nostra questo fenomeno è tuttora presente. L’ospedale non è un’industria ed il lavoro – se è riconosciuto un elemento necessario per il malato, come lo è ritenuto in ogni organizzazione ospedaliera tradizionale -deve però avere un fine soltanto terapeutico e solo in funzione di questa finalità deve essere svolto. La funzione significativa di queste attività lavorative non può, dunque, limitarsi a quella di un passatempo, ma deve agire, soprattutto, come stimolo ai rapporti interpersonali fra i malati e rivelarsi come l’occasione di discussioni capaci di alimentare nel malato le capacità di opporsi in modo personale, per prendere coscienza di sé, dei propri e degli altrui limiti.
Ciò richiede, ovviamente, una collaborazione strettissima con un personale preparato al suo compito. Per questo la comunità terapeutica è una organizzazione che tende ad essere orizzontale, in confronto all’organizzazione gerarchica verticale degli ospedali psichiatrici tradizionali. Perché ogni com ponente la comunità è indispensabile all’andamento della comunità e deve poter, a sua volta, contare sulla sicura collaborazione di tutti.
Primo passo — causa e nello stesso tempo effetto del pas saggio dalla ideologia custodialistica a quella più propriamente terapeutica – risulta quindi il mutamento dei rapporti interpersonali fra coloro che agiscono nel campo. Mutamento che, con il variare o il costituirsi di motivazioni valide, tende a formare nuovi ruoli che non presentano più alcuna analogia con quelli della precedente situazione tradizionale. È questo terreno ancora informe, dove ogni personaggio ricerca il suo ruolo continuamente distrutto e ricostruito, che costituisce la base da cui prende l’avvio la nuova vita terapeutica istituzionale.
Nella situazione comunitaria il medico, quotidianamente controllato e contestato da un paziente che non può essere allontanato né ignorato, perché costantemente presente a testimoniare i suoi bisogni, non può arroccarsi in uno spazio che potremmo definire asettico, dove poter ignorare la problematica che la malattia gli propone. Né può risolversi in un dono generoso di sé che, attraverso il suo inevitabile trascendersi nel ruolo di apostolo munito di una missione, stabilirebbe un altro tipo di distanza e di diversità non meno grave e distruttivo del precedente. L’unica posizione possibile risulterebbe un nuovo ruolo, costruito e distrutto dal bisogno che il malato ha di fantasmatizzarlo (di renderlo cioè forte e protettivo) e di negarlo (per sentirsi forte a sua volta); ruolo in cui la preparazione tecnica gli consenta – oltre il rapporto strettamente medico con il paziente che resta inalterato – di seguire e comprendere le dinamiche che vengono a determinarsi, cosi da poter rappresentare in questa relazione il polo dialettico che controlla e contesta come viene controllato e contestato.
L’ambiguità del suo ruolo sussiste, comunque, fintantoché la società non chiarirà il suo mandato, nel senso che il medico ha un ruolo preciso che la società stessa gli fissa: controllare un’organizzazione ospedaliera nella quale il malato mentale sia tutelato e curato. Si è visto, tuttavia, come il concetto di tutela (nel senso delle misure di sicurezza necessarie per prevenire e contenere la pericolosità dell’internato) sia in netto contrasto con il concetto di cura che dovrebbe invece tendere al suo espandersi spontaneo e personale; e come l’uno neghi l’altro. In che modo il medico può conciliare queste due esigenze, in sé contraddittorie, finché la società non chiarirà verso quale dei due poli (la custodia o la cura) vuole orientare l’assistenza psichiatrica?
La posizione dell’infermiere è, in un certo senso, meno ambigua. Nella situazione comunitaria egli si trova di fronte a delle motivazioni al suo lavoro che mutano il loro significato più intrinseco: esse infatti passano dal puro custodialismo (quindi da un rapporto con oggetti la cui unica motivazione risiede nel compenso economico), ad una finalità terapeutica cui ogni atto e ogni gesto verrebbe ad uniformarsi. In un ospedale che si va facendo comunitario, è la situazione stessa a richiedere all’infermiere una capacità di rapporto terapeutico cui spesso non è preparato. Il problema sorge, infatti, quando non sia possibile immettere nell’organizzazione che va mutando, nuovi elementi tecnicamente responsabili, ma si debba contare solo sulla graduale presa di coscienza da parte dell’infermiere del mutare delle motivazioni al suo lavoro e, quindi, sull’accettazione o il rifiuto dell’impegno terapeutico che un tale tipo di motivazione necessariamente comporta.
Questa è la «crisi» del suo ruolo e la maggior difficoltà in cui si imbatte la comunità terapeutica: essa si trova, infatti, necessariamente basata sull’opera essenziale degli infermieri il cui ruolo viene completamente capovolto dalle nuove strutture che si fondano sulla loro partecipazione totale. D’altra parte, la graduale presa di coscienza da parte degli infermieri del mutare delle loro motivazioni al lavoro, diventa essa stessa fonte di terapeuticità all’interno dell’organizzazione, poiché l’opposizione, la contestazione non sono che elementi positivi di chiarificazione, di controllo reciproco, che ci salvano dal pericolo di cadere in una nuova ideologia.
Quello di cui si è finora parlato solo marginalmente resta, comunque, ancora il ruolo del malato e ciò perché nella struttura tradizionale egli è presente come un oggetto accessorio. Il suo ruolo, cioè, nei confronti del medico è essenzialmente passivo, in un rapporto di assoluta dipendenza da chi rappresenta il ruolo tecnico competente. Paradossalmente il medico risulta in stretto rapporto con la malattia del malato, in una sorta di relazione in cui il malato recita un ruolo, appunto accessorio.
Infatti, se per ruolo si intende il complesso di funzioni attraverso le quali l’individuo giustifica la sua presenza nel mondo, il malato mentale – e in particolare il ricoverato di un istituto tradizionale — ne parrebbe completamente privo essendo stato, fin dall’inizio, escluso dalla vita sociale ed essendosi gradualmente costretto – per poter meglio aderire alle regole dell’istituto e, quindi, sopravvivere – ad affidarli nelle mani di chi dovrebbe curarsi di lui, come chi non ha al cun potere sulla propria vita, né alcun ruolo nel mondo. Nello spazio, psicologicamente oltre che materialmente ridotto che l’istituto gli consente, il malato riesce a sopravvivete alla sua mancanza di individualità soltanto attraverso un processo di fantasmatizzazione del medico che la giustifichi ma che, proprio per questo, lo continua a mantenere legato al suo ruolo di passività.
È solo passando nella prospettiva comunitaria che il malato si trova ad agire, contemporaneamente, come causa e come effetto della crisi generale dei ruoli all’interno dell’istituzione: cioè la partecipazione attiva alla vita terapeutica istituzionale da parte del malato, attraverso lo «sfruttamento» della forte componente terapeutica che da lui si sprigiona, ha messo in crisi i ruoli dello staff. Ma lo ha anche fatto uscire dal ruolo tradizionalmente passivo che gli era abituale, immettendolo in una sfera in cui le sue competenze non sono ancora del tutto chiarite.
Si potrebbe incominciare a dire – dall’esperienza che andiamo facendo — che il ruolo del malato, all’interno di una istituzione tendenzialmente comunitaria, sta mutando qualitativamente. Ciò significa che il malato non viene acquistando più libertà, più autonomia, più responsabilità come una somma di possibilità quantitative che gli si aprono. Ma che sta imparando a tradurre queste possibilità in un modo personale di approccio, appunto qualitativamente più evoluto e più maturo, con il gruppo in cui vive.
Si è assistito, infatti, nel caso di lungodegenti istituzionalizzati, ad una graduale conquista o assimilazione personale dei vari stadi di liberalizzazione che – all’inizio dell’apertura dell’ospedale – non potevano essere vissuti che come estranei. La libertà donata resta, evidentemente, di proprietà di chi la dona e si presenta come una categoria di cui si conosce l’uso, senza poter appropriarsene, se non attraverso un atto di conquista. Nel caso del lungodegente istituzionalizzato è proprio la conquista del proprio ruolo nella comunità cui appartiene che gli rende la libertà, troppo facilmente ottenuta al momento dell’apertura dell’ospedale.
Il problema del malato mentale che si pone ora in contatto con una situazione terapeutica istituzionale è, naturalmente, del tutto diverso. Egli si presenta, infatti, con un ruolo ben preciso nei confronti della malattia di cui soffre, ruolo che consiste nel suo impegno a vincere l’ansia attraverso la produttività psicotica. Un tale ruolo attivo (benché si tratti di attività psicotica) diminuisce o cessa all’ingresso nell’istituto dove, abitualmente, o il livello di iperprotezione (leggi misure di sicurezza più idonee a garantire l’assoluta impossibilità di agire del ricoverato); o il rapporto individuale con il medico su un piano paternalistico, fuori della realtà; o la mancanza di protezioni evidenti del clima comunitario, provocano un ulteriore stato di regressione, immediatamente successivo all’ingresso.
Ora, di questo livello regressivo l’istituto tradizionale su base custodialistica si serve per legare maggiormente a sé e alle sue regole il nuovo affiliato, il quale sarà – appunto dalla coercizione della vita asilare – confermato nel suo sentimento di esclusione e sollecitato nelle sue difese psicotiche. L’istituto tradizionale su base paternalistica riuscirà – attraverso il rapporto individuale con il medico «buono» – a colpevolizzare maggiormente il malato, cosi da non consentirgli altre possibilità di vita che le sue fantasie psicotiche, esaltate appunto dal clima di falsa tolleranza che lo circonda.
Che cosa accade, invece, al momento dello stadio regressivo iniziale di un malato, entrato in una situazione comunitaria? Immesso in uno spazio dove la figura del medico non si presenta né protettiva, né incombente o coercitiva, il malato si trova solo, in mezzo ad altri malati. Lo stato di regressione si annuncia subito: nell’ospedale non ci sono coercizioni, né mortificazioni, ma non c’è neppure la figura paterna cui abbandonarsi per dimenticarsi e distruggersi. Il malato si trova solo davanti alla possibilità di costruirsi un ruolo o di rifiutarlo ed avverte che – nonostante egli tenda a costruirsi il fantasma del medico che tutto accoglie ed assorbe in sé – ciò che conta è la presenza degli altri attorno a lui: presenza reale, vera, concreta. Attraverso una tale presenza avverte di essere un escluso, ma un escluso in mezzo ad altri esclusi con cui può unirsi e costruire quello che al malato tradizionale non sarebbe mai stato possibile: l’unione in gruppo per difendersi dall’istituzione.
È qui che entrano in gioco i ruoli del medico e dell’infermiere che devono essere pronti ad accettare e stimolare il gruppo che viene costituendosi come altamente terapeutico, anche se (e soprattutto se) mette in discussione la loro autorità, la loro competenza tecnica, la loro sicurezza umana.
Dividere, da parte del medico, il rischio della libertà del malato poteva essere il primo passo per porsi sullo stesso piano, anche se si trattava di un atto volontaristico in cui era sempre il medico a decidere se accettare o rifiutare un tale rischio. Ma ora, di fronte a dei malati che prendono gradualmente coscienza del proprio ruolo e della propria forza come un gruppo che ha possibilità di controllo reciproco, di interazione e quindi di azione terapeutica, il medico è messo in discussione e lo sarà, su un piano sempre più reale e meno fan-tasmatico, a mano a mano che il ruolo del malato si avvierà, attraverso il senso di appartenenza alla comunità, ad uscire dalla serializzazione istituzionale, verso la costituzione di un gruppo in cui possa definire ed affermare la legittimità della sua esistenza.
Restano ancora alcune precisazioni di carattere pratico.
L’organizzazione ospedaliera cui mi riferisco comprende cinquecentocinquanta malati, suddivisi in otto reparti di cui sei completamente aperti. Due – uno maschile ed uno femminile per un totale di circa centosettanta persone – sono ancora chiusi ed accolgono malati organici, dementi, schizofrenici gravemente deteriorati, frenastenici, per i quali si sta elaborando un progetto di graduale apertura nei prossimi mesi. Questi due reparti ancora chiusi segnano, comunque, il limite della nostra esperienza i cui risultati attuali ci autorizzano però a procedere nella direzione ormai tracciata. Pro-blemi pratici, quali il personale insufficiente, reparti troppo affollati che dovrebbero poter essere sfoltiti, ci hanno impellilo li nota l’attuazione dell’apertura completa di tutto l’Ospedale.
Questa presenza del vecchio «manicomio» all’interno della nostra struttura ospedaliera è, dunque, la dimostrazione del punto cui siamo giunti. La nostra comunità è qualche cosa che sta muovendosi, evolvendosi di giorno in giorno e che è difficile descrivere: è una situazione dove si tende a vivere il positivo ed il negativo come le facce diverse di un problema che ha bisogno di venir dialettizzato per essere compreso. Ciò che, comunque, ci preme precisare sono i limiti raggiunti, poiché rifiutiamo di presentare una situazione mistificata che – proprio in quanto tale – non avrebbe la minima utilità sociale.
Resta ancora da chiarire il grado di rischio cui una comunità, cosi impostata, può andare incontro. Dalla nostra esperienza di questi cinque anni di lavoro (di cui raccoglieremo altrove i dati statistici) credo si possa concludere che gli inconvenienti sono stati di molto inferiori all’aspettativa, e direi inversamente proporzionali ai risultati generali. Ciò significa che i rischi ci sono, ma che non superano quelli di un’organizzazione psichiatrica tradizionale, costruita appositamente per eluderli. Del resto ogni tipo di approccio terapeutico ne accetta e finora pare che solo lo psichiatra non li abbia ancora affrontati direttamente, poiché i rischi verrebbero a ricadere su di lui e sulla società di cui è l’espressione.
Gli inconvenienti cui si può andare incontro possono essere di natura diversa, cosi come le contraddizioni della realtà si manifestano con tante facce. Ma essi si rivelano sempre strettamente legati al grado di coesione all’interno dell’organizzazione; agli stati di tensione non risolti; ai momenti in cui la comunità non garantisce un livello protettivo sufficiente: motivi questi che mettono in discussione l’azione del medico e dell’infermiere più che la imprevedibilità del malato e della sua malattia.
Questa la conclusione globale della nostra esperienza che – iniziata con scarsissimo personale medico e con personale infermieristico impreparato al nuovo ruolo – è andata svolgendosi abbracciando di necessità tutto il positivo ed il negativo che veniva affiorando in un realtà dove la dialettica era stata programmaticamente negata. Per aiutare il malato a guardare in faccia le contraddizioni del reale da cui è fuggito, non può essere di alcuna utilità creare un mondo artificiale nel quale tali contraddizioni non esistano. Ma se si riesce a farlo avvicinare a questo mondo contraddittorio, aiutandolo a dialettizzarne le forze, questo sarà il primo passo verso la possibilità, da parte sua, di accettarle o dominarle. Tuttavia ogni discorso sulla malattia mentale rischia di restare astratto se non si cerchi di risolverlo attivamente, anche attraverso tentativi ed errori. Per questo concludo con le parole dello stesso Bonnafè, cui mi sono riferito all’inizio: «Questa lotta contro il “mito” da cui si sviluppa la follia… non sarà vinta da speculazioni teoriche ma da realizzazioni concrete… Solo una nuova impostazione pratica ci mostrerà l’orientamento verso cui può andare la trasformazione dell’assistenza psichiatrica, della condizione del malato mentale nella società e quali forme prenderà». Ciò che comunque importa, e qui concordo appieno con Bonnafè, è che nel caso del malato mentale «non si tratta più di un problema tecnico, ma di una posizione che ognuno deve prendere: quella della complicità o quella della verità e dell’azione».
Note
1 Cfr. A. Pirella e D. Casagrande, John Conolly, dalla filantropia alla psichiatria sociale, ora in Che cos’è la psichiatria?, Einaudi, Torino 1977.
