DISTURBI CORRELATI ALL’ALCOL

Disturbi correlati all’alcol


■ Disturbo da uso di alcol
■ Intossicazione da alcol
■ Astinenza da alcol
■ Altri disturbi indotti da alcol
■ Disturbo correlato all’alcol senza specificazione

Disturbo da uso di alcol


Criteri diagnostici


A. Un pattern problematico di uso di alcol che porta a disagio o compromissione clinicamente significativi, come manifestato da almeno due delle seguenti condizioni,
che si verificano entro un periodo di 12 mesi:

  1. L’alcol è spesso assunto in quantitativi maggiori o per un periodo più lungo di
    quanto fosse nelle intenzioni.
  2. Desiderio persistente o sforzi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso di alcol.
  3. Una gran parte del tempo è impiegata in attività necessarie a procurarsi alcol,
    usare alcol o recuperare dai suoi effetti.
  4. Craving, o forte desiderio o spinta all’uso di alcol.
  5. Uso ricorrente di alcol, che causa un fallimento nell’adempimento dei principali
  6. obblighi di ruolo sul lavoro, a scuola, a casa.
  7. Uso continuato di alcol nonostante la presenza di persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti dell’alcol.
  8. Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono abbandonate o ridotte
  9. a causa dell’uso di alcol.
  10. Uso ricorrente di alcol in situazioni nelle quali è fisicamente pericoloso.
  11. Uso continuato di alcol nonostante la consapevolezza di un problema persistente o ricorrente, fisico o psicologico, che è stato probabilmente causato o esacerbato dall’alcol.
  12. Tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti fattori:
  13. a. Un bisogno di quantità marcatamente aumentate di alcol per ottenere intossicazione o l’effetto desiderato.
  14. b. Una marcata diminuzione dell’effetto con l’uso continuato della stessa quantità di alcol.
  15. Astinenza, manifestata da ciascuno dei seguenti fattori:
  16. a. La caratteristica sindrome da astinenza da alcol (con riferimento ai Criteri A
  17. e B del set di criteri per l’astinenza da alcol, p. 585).
  18. b. L’alcol (o una sostanza strettamente correlata, come una benzodiazepina)
  19. viene assunto per attenuare o evitare sintomi di astinenza.

Specificare se:

In remissione precoce: Dopo che i criteri per il disturbo da uso di alcol sono stati in precedenza pienamente soddisfatti, nessuno dei criteri per il disturbo da uso di alcol è stato soddisfatto per almeno 3 mesi ma meno di 12 mesi (con l’eccezione del Criterio A4, “Craving, o forte desiderio o spinta all’uso di alcol”, che può essere soddisfatto).

In remissione protratta: Dopo che i criteri per il disturbo da uso di alcol sono stati in precedenza pienamente soddisfatti, nessuno dei criteri per il disturbo da uso di alcol è stato mai soddisfatto per un periodo di 12 mesi o più (con l’eccezione del Criterio A4, “Craving, o forte desiderio o spinta all’uso di alcol”, che può essere soddisfatto).

Specificare se:

In ambiente controllato: Questo specificatore aggiuntivo viene utilizzato se l’individuo si trova in un ambiente dove l’accesso all’alcol è limitato.

Codifica basata sulla gravità attuale: Nota per i codici ICD-10-CM: se vi sono anche un’intossicazione da alcol, un’astinenza da alcol o un altro disturbo mentale indotto da alcol, non usare i codici sotto indicati per disturbo da uso di alcol. Per contro, il disturbo da uso di alcol in comorbilità viene indicato nel 4° carattere del codice del disturbo indotto da alcol (si veda la nota di codifica per intossicazione da alcol, astinenza da alcol o per uno specifico disturbo mentale indotto da alcol). Per esempio, se vi sono un’intossicazione da alcol e un disturbo da uso di alcol in comorbilità, viene fornito solo il codice per intossicazione da alcol, con il 4° carattere a indicare se il disturbo da uso di alcol in comorbilità è lieve, moderato o grave: F10.129 per disturbo da uso di alcol lieve con intossicazione da alcol o F10.229 per disturbo da uso di alcol moderato o grave con intossicazione da alcol.

Specificare la gravità attuale:

305.00 (F10.10) Lieve: Presenza di 2-3 sintomi.

303.90 (F10.20) Moderata: Presenza di 4-5 sintomi.

303.90 (F10.20) Grave: Presenza di 6 o più sintomi.

Specificatori


“In ambiente controllato” si applica come ulteriore specificatore di remissione, se l’individuo è in remissione e si trova in ambiente controllato (cioè in remissione precoce in ambiente controllato o in remissione protratta in ambiente controllato). Esempi di questi ambienti sono carceri con stretta sorveglianza e dove è escluso l’uso di qualsiasi tipo di sostanza, comunità terapeutiche e unità ospedaliere chiuse.
La gravità del disturbo è basata sul numero dei criteri diagnostici manifestati. Per un dato individuo, i cambiamenti nella gravità del disturbo da uso di alcol, nel corso del tempo, sono anche il riflesso della riduzione della frequenza (per es., i giorni di uso di alcol in un mese) e/o della dose (per es., il numero standard di drink consumati in una giornata) valutata tramite il resoconto autoriferito dall’individuo, quello di altri esperti, le osservazioni del clinico e, quando funzionale, i test biologici (per es., innalzamento dei valori nei test ematici, come descritto nella sezione “Marker diagnostici” per questo disturbo).


Caratteristiche diagnostiche


Il disturbo da uso di alcol è definito da un cluster di sintomi comportamentali e fisici, che possono comprendere astinenza, tolleranza e craving. L’astinenza da alcol è caratterizzata da sintomi di astinenza che si sviluppano circa 4-12 ore dopo la riduzione dell’assunzione, successiva a una prolungata, pesante ingestione di alcol. Poiché l’astinenza da alcol può essere sgradevole e intensa, gli individui possono continuare ad assumere alcol, nonostante le conseguenze negative, spesso per evitare o per attenuare i sintomi di astinenza. Alcuni sintomi di astinenza (per es., problemi del sonno) possono persistere con intensità minore per mesi e possono contribuire alla ricaduta.
Una volta sviluppato un pattern di uso ripetitivo e intenso, gli individui con disturbo da uso di alcol possono dedicare consistenti periodi di tempo a procurarsi e consumare bevande alcoliche.
Il craving per l’alcol è indicato da un forte desiderio di bere che rende difficile pensare a qualsiasi altra cosa e che si risolve spesso nel cominciare a bere. Il rendimento scolastico e lavorativo può anche risentire dei postumi del bere o di un’attuale intossicazione a scuola o sul lavoro; la cura dei bambini e le responsabilità domestiche possono essere trascurate; si possono verificare assenze da scuola o dal lavoro correlate all’alcol. L’individuo può usare alcol in circostanze fisicamente pericolose (per es., guidando un’automobile, nuotando, utilizzando macchinari, mentre è intossicato). Infine, gli individui con un disturbo da uso di alcol possono continuare a consumare alcol nonostante siano consapevoli che il consumo continuato pone significativi problemi fisici (per es., perdita dei sensi, epatopatie), psicologici (per es., depressione), sociali o interpersonali (per es., liti violente con il coniuge mentre si è intossicati, abusi infantili).


Caratteristiche associate a supporto della diagnosi


Il disturbo da uso di alcol è spesso associato a problemi simili a quelli associati ad altre sostanze (per es., cannabis; cocaina; eroina; amfetamine; sedativi, ipnotici o ansiolitici). L’alcol può essere usato per attenuare gli effetti indesiderati di queste altre sostanze o per sostituirle quando non sono disponibili. I sintomi manifestati da problemi della condotta, depressione, ansia e insonnia frequentemente accompagnano una pesante bevuta e, a volte, la precedono.
L’assunzione ripetuta di alte dosi di alcol può colpire quasi ogni apparato organico, specialmente il tratto gastrointestinale, il sistema cardiovascolare e il sistema nervoso centrale e periferico. Gli effetti gastrointestinali comprendono gastrite, ulcera gastrica o duodenale e, in circa il 15% degli individui che consumano alcol in modo pesante, cirrosi epatica e pancreatite. Vi è anche un aumento del tasso di cancro dell’esofago, dello stomaco e di altre parti del tratto gastrointestinale. Una delle condizioni più comunemente associate è l’ipertensione di grado lieve. La cardiomiopatia e le altre miopatie sono meno comuni, ma si verificano con tasso aumentato tra chi beve in modo
molto pesante. Questi fattori, insieme ad aumenti marcati dei livelli di trigliceridi e di lipoproteine del colesterolo a bassa densità, contribuiscono a un elevato rischio di cardiopatia. Le neuropatie periferiche possono essere evidenziate da debolezza muscolare, parestesie e diminuzione della sensibilità periferica. Effetti più persistenti sul sistema nervoso centrale comprendono deficit cognitivi, grave compromissione della memoria e modificazioni degenerative del cervelletto. Questi danni sono correlati agli effetti diretti dell’alcol o del trauma e a deficienze vitaminiche (particolarmente delle vitamine B, compresa la tiamina). Un effetto devastante sul sistema nervoso centrale è il relativamente raro disturbo amnestico persistente indotto da alcol o sindrome di Wernicke-Korsakoff, nel quale la capacità di codificare nuovi ricordi è gravemente compromessa. Questa condizione sarà ora descritta all’interno del capitolo “Disturbi neurocognitivi” e sarà definita un disturbo neurocognitivo indotto da sostanze/farmaci.
Il disturbo da uso di alcol è un importante contributo al rischio di suicidio durante un’intossicazione grave e nel contesto di un disturbo depressivo o bipolare temporaneo indotto da alcol. Vi è un aumento del tasso di comportamento suicidario così come di suicidi portati a termine tra gli individui con questo disturbo.


Prevalenza


Il disturbo da uso di alcol è un disturbo comune. Negli Stati Uniti, la prevalenza a 12 mesi per il disturbo da uso di alcol è stimata al 4,6% negli individui tra i 12 e i 17 anni e all’8,5% fra gli adulti di 18 anni e più. I tassi di questo disturbo sono maggiori tra i maschi adulti (12,4%) rispetto alle femmine adulte (4,9%). La prevalenza a 12 mesi del disturbo da uso di alcol fra gli adulti diminuisce nella mezza età, mentre la più alta è fra gli individui tra i 18 e i 29 anni (16,2%) e la più bassa fra gli individui che hanno 65 anni o più (1,5%).
La prevalenza a 12 mesi varia in modo marcato nella popolazione degli Stati Uniti, a seconda della razza e dei sottogruppi etnici. Tra 12 e 17 anni, i tassi sono più alti tra ispanici (6,0%), nativi americani e nativi dell’Alaska (5,7%), rispetto a bianchi (5,0%), afroamericani (1,8%), asiaticoamericani e isolani del Pacifico (1,6%). Per contro, fra gli adulti, la prevalenza del disturbo da uso di alcol a 12 mesi è chiaramente maggiore fra nativi americani e nativi dell’Alaska (12,1%) rispetto a bianchi (8,9%), ispanici (7,9%), afroamericani (6,9%), asiaticoamericani e isolani del Pacifico (4,5%).


Sviluppo e decorso


È molto probabile che il primo episodio di intossicazione da alcol si verifichi tra i 15 e i 17 anni. Problemi correlati all’alcol che non soddisfano pienamente i criteri per un disturbo da uso di alcol o problemi isolati possono verificarsi prima dei 20 anni, ma l’età d’esordio di un disturbo da uso di alcol con due o più dei criteri raggruppati insieme ha il suo picco nella tarda adolescenza o all’inizio-metà dei 20 anni. La grande maggioranza degli individui che sviluppa disturbi correlati all’alcol, lo fa verso la fine dei 30 anni. La prima evidenza di astinenza è probabile che non compaia fino a quando non si siano sviluppati molti altri aspetti di un disturbo da uso di alcol. Un esordio precoce di disturbo da uso di alcol viene osservato negli adolescenti con precedenti problemi della condotta e fra gli individui con un precoce esordio di intossicazione.
Il disturbo da uso di alcol ha un decorso variabile, frequentemente caratterizzato da periodi di remissione e di ricaduta. La decisione di smettere di bere, spesso in risposta a una crisi, tende a essere seguita da un periodo di settimane o più di astinenza, a loro volta seguite spesso da periodi limitati di bevute controllate o non problematiche. Tuttavia, una volta che l’assunzione di alcol ricomincia, è altamente probabile che il consumo si intensificherà rapidamente e che si svilupperanno ancora una volta gravi problemi.


Il disturbo da uso di alcol viene spesso erroneamente percepito come una condizione intrattabile, basandosi forse sul fatto che gli individui che si presentano per un trattamento riferiscono tipicamente una storia di molti anni di gravi problemi correlati all’alcol. Tuttavia, questi casi più gravi rappresentano soltanto una piccola percentuale degli individui con questo disturbo, e quello tipico ha una prognosi molto più promettente.
Fra gli adolescenti, un disturbo della condotta e un comportamento ripetutamente antisociale spesso si verificano in concomitanza con disturbi correlati all’alcol o a sostanze. Mentre la maggior parte degli individui con disturbo da uso di alcol sviluppa questa condizione prima dei 40 anni, vi è forse un 10% che ha un esordio più tardivo.
I cambiamenti fisici correlati all’età, negli individui più anziani, causano un aumento della sensibilità agli effetti depressivi dell’alcol sul cervello; una diminuzione nei tassi di metabolismo epatico di una varietà di sostanze, compreso l’alcol; e percentuali diminuite di liquidi corporei. Questi cambiamenti, nella popolazione più anziana, possono causare lo sviluppo di intossicazioni più gravi con conseguenti problemi a più bassi livelli di consumo. I problemi correlati all’alcol nella popolazione più anziana sono anche associati, più probabilmente e in modo speciale, ad altre complicazioni mediche.


Fattori di rischio e prognosi


Fattori ambientali. I rischi ambientali e i fattori prognostici possono comprendere predisposizioni culturali al bere e all’intossicazione, la disponibilità di alcol (inclusi i costi), l’acquisizione di esperienze personali con l’alcol e i livelli di stress. Ulteriori potenziali mediatori di come i problemi con l’alcol si sviluppino in individui predisposti comprendono un uso più pesante di altre sostanze, esagerate aspettative positive sugli effetti dell’alcol e modalità ottimali per far fronte allo stress.
Fattori genetici e fisiologici. Il disturbo da uso di alcol investe le famiglie, con il 40-60% della variabilità del rischio spiegato da fattori genetici. Il tasso di questa condizione è da 3 a 4 volte maggiore nei parenti stretti di individui con disturbo da uso di alcol, con valori più alti per gli individui con un numero maggiore di membri della famiglia colpiti, con relazioni genetiche più strette con una persona colpita e con maggiore gravità dei problemi correlati all’alcol in quei parenti. Un tasso significativamente più alto di disturbo da uso di alcol esiste nel gemello monozigote rispetto al gemello dizigote di un individuo con disturbo da uso di alcol. È stato osservato un aumento da 3 a 4 volte del rischio in figli di individui con disturbo da uso di alcol, persino quando questi bambini venivano dati in adozione alla nascita e cresciuti da genitori adottivi che non avevano avuto questo disturbo.
I recenti progressi nella nostra comprensione dei geni che operano attraverso caratteristiche intermedie (o fenotipi) per influenzare il rischio di sviluppo di un disturbo da uso di alcol possono aiutare a identificare individui che potrebbero essere particolarmente a rischio, basso o alto, di disturbo da uso di alcol. Tra i fenotipi a basso rischio ci sono le vampate acute al viso correlate all’uso di alcol (osservate soprattutto fra gli asiatici). L’alta vulnerabilità è associata a una schizofrenia preesistente o a disturbo bipolare, come pure l’impulsività (che produce tassi più elevati di tutti i disturbi da uso di sostanze e disturbo da gioco d’azzardo), e un alto rischio, specialmente per disturbo
da uso di alcol, è associato a un basso livello di risposta (bassa sensibilità) all’alcol. Un certo numero di variazioni dei geni può spiegare la bassa risposta all’alcol o modulare i sistemi di ricompensa della dopamina; è importante notare, tuttavia, che qualunque variazione dei geni probabilmente può spiegare solo l’1-2% del rischio per questi disturbi.
Modificatori del decorso. In generale, alti livelli di impulsività sono associati a un esordio precoce e a un disturbo da uso di alcol più grave.


Aspetti diagnostici correlati alla cultura di appartenenza


Nella maggior parte delle culture, l’alcol è la sostanza intossicante più frequentemente usata e contribuisce in modo considerevole alla morbilità e alla mortalità. È stato stimato che il 3,8% dei decessi e il 4,6% di vite segnate dalla disabilità sono complessivamente attribuibili all’alcol. Negli Stati Uniti, l’80% degli adulti (dai 18 anni in su) ha
consumato alcol qualche volta nella sua vita, e il 65% è attualmente bevitore (negli ultimi 12 mesi). È stimato che il 3,6% della popolazione mondiale (15-64 anni di età) ha un disturbo da uso di alcol attuale (negli ultimi 12 mesi), con una prevalenza più bassa (1,1%) riscontrata nel continente africano, un tasso più elevato (5,2%) nel continente americano (Nordamerica, Sudamerica, Centroamerica e Caraibi) e il tasso più elevato in assoluto (10,9%) riscontrato nell’area dell’Europa dell’Est.
Polimorfismi dei geni per gli enzimi che metabolizzano l’alcol, l’alcol deidrogenasi e l’aldeide deidrogenasi, sono più spesso osservati fra gli asiatici e influenzano la risposta all’alcol. Mentre consumano alcol, gli individui con queste variazioni dei geni possono provare improvvise vampate di calore al viso e palpitazioni, reazioni che possono
essere così gravi da limitare o precludere il futuro consumo di alcol e diminuire il rischio per il disturbo da uso di alcol. Queste variazioni dei geni sono osservate in circa il 40% dei giapponesi, cinesi, coreani e relativi gruppi etnici in tutto il mondo e sono correlate a rischi più bassi del disturbo.
Nonostante piccole variazioni che riguardano singole voci del criterio individuale, i criteri diagnostici mostrano risultati ugualmente buoni per la maggior parte delle razze/gruppi etnici.


Aspetti diagnostici correlati al genere


I maschi hanno tassi di bevute e disturbi correlati più alti rispetto alle femmine. Tuttavia, poiché le femmine generalmente pesano meno dei maschi, hanno più massa grassa e meno liquidi corporei, e metabolizzano meno l’alcol a livello di esofago e stomaco, è più probabile che sviluppino livelli più elevati di alcol nel sangue per drink rispetto ai
maschi. Le femmine che bevono in modo pesante possono anche essere più vulnerabili dei maschi ad alcune conseguenze fisiche associate all’alcol, comprese le epatopatie.


Marker diagnostici


Gli individui, il cui bere pesante li pone a un elevato rischio per il disturbo da uso di alcol, possono essere riconosciuti sia tramite questionari standardizzati sia dall’innalzamento dei livelli nei test ematici, così da essere osservati come regolari forti bevitori. Queste misure non stabiliscono una diagnosi per disturbo correlato all’alcol, ma possono essere utili nel segnalare individui sui quali dovrebbero essere raccolte più informazioni. L’esame più diretto disponibile per misurare il consumo di alcol in modo trasversale è la concentrazione di alcol nel sangue, che può anche essere utilizzato per constatare la tolleranza all’alcol. Per esempio, un individuo con una concentrazione di 150 mg di etanolo per decilitro (dL) di sangue, che non mostra segni di intossicazione, si presume abbia acquisito almeno alcuni gradi di tolleranza all’alcol. A 200 mg/dL la maggior parte degli individui non tolleranti mostra un’intossicazione grave.
Relativamente agli esami di laboratorio, un indicatore di laboratorio sensibile per il bere pesante è un modesto o elevato innalzamento (>35 unità) o livelli normalmente alti della gamma-glutamiltransferasi (GT). Questo dato può essere l’unico reperto di laboratorio. Almeno il 70% degli individui con un alto livello di GT è un forte bevitore continuativo (cioè consuma otto o più drink al giorno di base). Un secondo test con livelli di sensibilità e specificità simili o addirittura maggiori è la transferrina priva di carboidrato (CDT), che a livelli di 20 o più unità è utile per riconoscere gli individui che regolarmente consumano otto o più drink al giorno. Dato che sia i livelli di GT
sia quelli di CDT tornano alla normalità dopo giorni o settimane da quando si è smesso di bere, entrambi questi marker risultano utili per il monitoraggio dell’astinenza, in particolare quando il clinico osserva aumenti piuttosto che diminuzioni nel tempo.
La combinazione di CDT e GT può presentare livelli ancora più alti di sensibilità e di specificità degli stessi esami usati singolarmente. Ulteriori test utili comprendono il volume corpuscolare medio (VCM), che può essere elevato a valori più alti della norma nei forti bevitori: questa alterazione è dovuta agli effetti tossici diretti dell’alcol sull’eritropoiesi. Sebbene il VCM possa essere utilizzato per riconoscere i forti bevitori, è tuttavia un metodo insufficiente per monitorare l’astinenza a causa della lunga emivita degli eritrociti. I test di funzionalità epatica (per es., alanina aminotransferasi [ALT] e la fosfatasi alcalina) possono rivelare una lesione epatica che è conseguenza del bere
pesante. Altri potenziali marker dei forti bevitori, che sono meno specifici per l’alcol ma possono aiutare il clinico a riflettere sui possibili effetti dell’alcol stesso, comprendono l’innalzamento dei livelli di lipidi nel sangue (per es., trigliceridi e colesterolo ad alta densità lipoproteica) e livelli normalmente alti di acido urico.
Ulteriori marker diagnostici riportano a segni e sintomi che riflettono le conseguenze spesso associate al bere in modo pesante e persistente. Per esempio, dispepsia, nausea e gonfiore possono accompagnare gastrite ed epatomegalia, varici esofagee ed emorroidi possono riflettere alterazioni nel fegato indotte dall’alcol. Altri segni fisici del bere pesante comprendono tremore, marcia instabile, insonnia e disfunzione erettile. I maschi con disturbo cronico da uso di alcol possono manifestare testicoli di volume ridotto ed effetti femminilizzanti in associazione a ridotti livelli di testosterone. Il bere in modo pesante e ripetuto nelle femmine è associato a irregolarità mestruale e, in gravidanza, ad aborto spontaneo e a sindrome fetale da alcol. Gli individui con storie preesistenti di epilessia o di traumi cranici gravi hanno più probabilità di sviluppare convulsioni correlate all’alcol. L’astinenza da alcol può essere associata a nausea, vomito, gastrite, ematemesi, secchezza delle fauci, carnagione macchiata e gonfia e lieve edema periferico.


Conseguenze funzionali del disturbo da uso di alcol


Le caratteristiche diagnostiche del disturbo da uso di alcol evidenziano le principali aree di funzionamento vitale con più probabilità di essere compromesse. Queste comprendono la guida e l’utilizzo di macchinari, la scuola e il lavoro, le relazioni interpersonali e la comunicazione e la salute. I disturbi correlati all’alcol contribuiscono all’assenteismo dal lavoro, a incidenti sul luogo di lavoro e a basso rendimento lavorativo. I tassi sono più elevati tra gli individui senza fissa dimora, forse come riflesso di una spirale discendente nel funzionamento sociale e lavorativo, sebbene molti individui con disturbo da uso di alcol continuino a vivere con le loro famiglie e a funzionare nella loro professione.
Il disturbo da uso di alcol è associato a un aumento significativo del rischio di incidenti, violenza e suicidio. È stato stimato che un’ammissione su cinque presso le unità di cura intensiva in alcuni ospedali cittadini sia correlata all’alcol, e che il 40% degli individui negli Stati Uniti abbia fatto esperienza di un evento negativo correlato all’alcol almeno qualche volta nella vita: l’alcol risulta responsabile fino al 55% di eventi fatali durante la guida. Il disturbo da uso di alcol grave, specialmente in individui con disturbo antisociale di personalità, è associato alla perpetrazione di atti criminali, compreso l’omicidio. Il grave e problematico uso di alcol contribuisce anche alla disinibizione e a sentimenti di tristezza e irritabilità che, a loro volta, contribuiscono a tentativi di suicidio e a suicidi portati a termine.
Un’astinenza da alcol non prevista in individui ospedalizzati per i quali è stata trascurata una diagnosi di disturbo da uso di alcol può aggiungersi ai rischi e ai costi di ospedalizzazione e al tempo trascorso in ospedale.


Diagnosi differenziale


Uso non patologico dell’alcol. L’elemento chiave del disturbo da uso di alcol è l’uso di dosi pesanti di alcol con conseguente, ripetuto e significativo disagio o compromissione del funzionamento. Mentre la maggior parte dei bevitori a volte consuma abbastanza alcol da sentirsi intossicata, solo una minoranza (meno del 20%) sviluppa un disturbo da uso di alcol. Pertanto, bere, anche ogni giorno, in piccole dosi e un’intossicazione occasionale non determinano di per sé questa diagnosi. Disturbo da uso di sedativi, ipnotici o ansiolitici. I segni e sintomi del disturbo da uso di alcol sono simili a quelli osservati per il disturbo da uso di sedativi, ipnotici e ansiolitici. I due disturbi devono essere distinti, comunque, poiché il decorso può essere differente specialmente in relazione a problemi medici.
Disturbi della condotta nell’infanzia e disturbo antisociale di personalità in età adulta.
Il disturbo da uso di alcol, insieme ad altri disturbi da uso di sostanze, viene osservato nella maggior parte degli individui con un disturbo antisociale di personalità e disturbo della condotta preesistenti. Poiché queste diagnosi sono associate a un esordio precoce del disturbo da uso di alcol, così come a una prognosi negativa, è importante
definire entrambe le condizioni.


Comorbilità


I disturbi bipolari, la schizofrenia e il disturbo antisociale di personalità sono associati a un marcato aumento del tasso di disturbo da uso di alcol e vari disturbi d’ansia e depressivi possono ugualmente essere legati al disturbo da uso di alcol. Almeno una parte dell’associazione riferita fra la depressione e un disturbo da uso di alcol da moderato a grave può essere attribuibile a temporanei sintomi depressivi in comorbilità, indotti da alcol, come risultato degli effetti acuti di un’intossicazione o di un’astinenza. Una grave, ripetuta intossicazione da alcol può anche sopprimere i meccanismi immunitari e predisporre gli individui a infezioni e all’aumento del rischio di cancro.

INTOSSICAZIONE DA ALCOL

Criteri diagnostici


A. Recente ingestione di alcol.
B. Comportamento problematico clinicamente significativo o cambiamenti psicologici (per es., comportamento sessuale inappropriato o aggressivo, labilità dell’umore, capacità critica compromessa) che si sviluppano durante, o poco dopo, l’ingestione di alcol.
C. Uno (o più) dei seguenti segni o sintomi, che si sviluppano durante, o poco dopo, l’uso di alcol:

  • Eloquio inceppato.
  • Mancanza di coordinazione.
  • Andatura instabile.
  • Nistagmo.
  • Compromissione dell’attenzione o della memoria.
  • Stupor o coma.

D. I segni o sintomi non sono attribuibili a un’altra condizione medica e non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale, compresa un’intossicazione da altra sostanza.


Nota di codifica: Il codice ICD-9-CM è 303.00. Il codice ICD-10-CM dipende dal fatto che vi sia, o non vi sia, un disturbo da uso di alcol in comorbilità. Se vi è un disturbo da uso di alcol lieve in comorbilità, il codice ICD-10-CM è F10.129 e se vi è un disturbo da uso di alcol moderato o grave in comorbilità, il codice ICD-10-CM è F10.229. Se non vi
è un disturbo da uso di alcol in comorbilità, allora il codice ICD-10-CM è F10.929.


Caratteristiche diagnostiche


La caratteristica essenziale dell’intossicazione da alcol è la presenza di comportamenti problematici clinicamente significativi o di cambiamenti psicologici (per es., comportamento sessuale inappropriato o aggressivo, labilità dell’umore, capacità critica compromessa, compromissione del funzionamento sociale o lavorativo), che si sviluppano durante, o poco dopo, l’ingestione di alcol (Criterio B). Questi cambiamenti sono accompagnati da evidenza di compromissione funzionale e della capacità critica e, se l’intossicazione è intensa, possono risolversi in un coma con rischio per la vita. I sintomi non devono essere attribuibili a un’altra condizione medica (per es., chetoacidosi
diabetica), non sono il riflesso di una condizione quale il delirium, e non sono correlati a intossicazione da altre sostanze depressogene (per es., benzodiazepine) (Criterio D).
I livelli di mancata coordinazione possono interferire con la capacità di guida e le prestazioni nelle attività abituali fino al punto di causare incidenti. Evidenza dell’uso di alcol può essere ottenuta annusando l’alito dell’individuo, stimolando il racconto dell’accaduto dallo stesso individuo o da altro osservatore e, se necessario, con il prelievo di campioni di espirato, sangue, urine dell’individuo per le analisi tossicologiche.


Caratteristiche associate a supporto della diagnosi


L’intossicazione da alcol è qualche volta associata ad amnesia per gli eventi che si sono verificati durante l’intossicazione (“blackout”). Questo fenomeno può essere correlato alla presenza di un elevato livello di alcol nel sangue e, forse, alla rapidità con la quale questo livello viene raggiunto. Durante intossicazioni da alcol anche lievi, è possibile che vengano osservati sintomi differenti nei vari momenti del decorso. Un’evidenza di intossicazione da alcol lieve può essere osservata nella maggior parte degli individui approssimativamente dopo due drink (ogni drink standard corrisponde a circa 10-12 grammi di etanolo e innalza la concentrazione di alcol nel sangue a circa 20 mg/dL).
Nel periodo in cui l’individuo comincia a bere, quando i livelli di alcol nel sangue si stanno alzando, i sintomi spesso comprendono loquacità, sensazione di benessere, umore brillante ed espansivo. Successivamente, specialmente quando i livelli di alcol nel sangue si stanno abbassando, l’individuo tende a diventare progressivamente più
depresso, introverso e compromesso a livello cognitivo. A livelli molto elevati di alcol nel sangue (per es., 200-300 mg/dL), un individuo che non ha sviluppato tolleranza all’alcol tende a addormentarsi e a entrare in un primo stadio di anestesia. Livelli superiori di alcol nel sangue (per es., oltre i 300-400 mg/dL) possono causare inibizione del respiro e della pressione, fino al decesso in individui non tolleranti. La durata dell’intossicazione dipende dalla quantità di alcol consumato e in quanto tempo. In generale, il corpo è in grado di metabolizzare circa un drink ogni ora, così che il livello di alcol nel sangue diminuisce generalmente a un tasso di 15-20 mg/dL per ora. I segni e i sintomi di intossicazione tendono a essere più intensi quando il livello di alcol nel sangue sta salendo rispetto a quando sta scendendo.


L’intossicazione da alcol è un contributo importante al comportamento suicidario. Sembra vi sia un aumento del tasso di comportamento suicidario, come pure di suicidi portati a termine, fra le persone intossicate da alcol.


Prevalenza


La grande maggioranza dei consumatori di alcol probabilmente è stata intossicata a differenti livelli a un certo punto della propria vita. Per esempio, nel 2010, il 44% degli studenti dell’ultimo anno delle scuole superiori ha ammesso di essersi “ubriacato” durante l’anno precedente, con oltre il 70% degli studenti universitari che ha riferito la stessa cosa.


Sviluppo e decorso


L’intossicazione di solito si verifica come episodio che si sviluppa, abitualmente, nell’arco di minuti-ore e tipicamente permane per diverse ore. Negli Stati Uniti, l’età media della prima intossicazione è intorno ai 15 anni circa, con la prevalenza più alta fra i 18 e i 25 anni. La frequenza e l’intensità di solito diminuiscono ulteriormente con l’avanzare dell’età. Più precoce è l’esordio di un’intossicazione regolare, maggiore è la probabilità che l’individuo sviluppi un disturbo da uso di alcol.


Fattori di rischio e prognosi


Fattori temperamentali. Episodi di intossicazione da alcol aumentano in soggetti con caratteristiche di personalità improntate alla ricerca di sensazioni e all’impulsività.
Fattori ambientali. Episodi di intossicazione da alcol aumentano in un ambiente con forti bevitori.


Aspetti diagnostici correlati alla cultura di appartenenza


Una delle principali questioni che attraversa le varie culture riguarda l’uso di alcol in generale. Così, le confraternite e le comunità femminili universitarie possono incoraggiare l’intossicazione da alcol. Questa condizione è frequente anche in certe date dalsignificato culturale (per es., Capodanno) e, per alcuni sottogruppi, durante eventi particolari (per es., veglie funebri). Altri sottogruppi incoraggiano a bere durante celebrazioni religiose (per es., le festività ebraiche e cattoliche), mentre altri scoraggiano ancora fortemente il bere o l’intossicazione in qualsiasi modo (per es., alcuni gruppi religiosi come i mormoni, i cristiani fondamentalisti e i musulmani).


Aspetti diagnostici correlati al genere


Storicamente, in molte società occidentali, l’accettazione del bere e dell’ubriachezza è più tollerata nei confronti dei maschi, ma queste differenze di genere possono essere meno evidenti negli ultimi anni, specialmente durante l’adolescenza e la prima età adulta.


Marker diagnostici


L’intossicazione è definita, normalmente, osservando il comportamento di un individuo e annusando l’alcol nell’alito. Il grado di intossicazione aumenta con il livello di alcol nell’espirato o nel sangue dell’individuo e con l’ingestione di altre sostanze, specialmente quelle con effetti sedativi.


Conseguenze funzionali dell’intossicazione da alcol


Negli Stati Uniti, l’intossicazione da alcol contribuisce ogni anno a più di 30.000 morti correlate all’alcol. In aggiunta, l’intossicazione da questa sostanza contribuisce a costi enormi associati alla guida in stato di ebbrezza, perdita di produttività a scuola e sul lavoro, come pure a litigiosità interpersonale e scontri fisici.


Diagnosi differenziale


Altre condizioni mediche. Diverse condizioni mediche (per es., acidosi diabetica) e neurologiche (per es., atassia cerebellare, sclerosi multipla) possono temporaneamente ricordare un’intossicazione da alcol.
Intossicazione da sedativi, ipnotici e ansiolitici. L’intossicazione da sostanze sedative, ipnotiche, ansiolitiche o da altri sedanti (per es., antistaminici e farmaci anticolinergici) può essere scambiata per intossicazione da alcol. La diagnosi differenziale richiede di osservare l’alcol nell’espirato, misurare i livelli di alcol nell’espirato e nel sangue, espletare un iter medico e raccogliere una buona anamnesi. I segni e i sintomi dell’intossicazione da sedativi-ipnotici sono molto simili a quelli osservati nell’intossicazione da alcol e comprendono comportamenti problematici o cambiamenti psicologici simili.
Questi cambiamenti sono accompagnati dall’evidenza di una compromissione funzionale e della capacità critica – che, se intensa, può risolversi in un coma con rischio per la vita e a livelli di mancata coordinazione che possono interferire con la capacità di guida e le prestazioni nelle attività abituali. Tuttavia, non vi è nell’alito l’odore presente con l’alcol, ma vi è molto probabilmente l’evidenza dell’abuso di una sostanza depressogena nelle analisi tossicologiche su sangue e urine.


Comorbilità


L’intossicazione da alcol può verificarsi in comorbilità con intossicazione da altre sostanze, specialmente in individui con disturbo della condotta o disturbo antisociale di personalità.

Astinenza da alcol


Criteri diagnostici


A. Cessazione (o riduzione) dell’uso di alcol che è stato pesante e prolungato.
B. Due (o più) dei seguenti sintomi, che si sviluppano da alcune ore a diversi giorni dopo la cessazione (o riduzione) dell’uso di alcol come descritto nel Criterio A:

  • Iperattività autonomica (per es., sudorazione o frequenza del polso maggiore di 100 bpm).
  • Aumento del tremore a livello delle mani.
  • Insonnia.
  • Nausea o vomito.
  • Allucinazioni o illusioni visive, tattili o uditive transitorie.
  • Agitazione psicomotoria.
  • Ansia.
  • Convulsioni tonico-cloniche generalizzate.


C. I segni o sintomi del Criterio B causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
D. I segni o sintomi non sono attribuibili a un’altra condizione medica e non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale, compresa l’intossicazione o l’astinenza da altra sostanza.


Specificare se:
Con alterazioni percettive: Questo specificatore si applica nei rari casi in cui le allucinazioni (generalmente visive o tattili) si verificano con un esame di realtà integro,
oppure quando le illusioni uditive, visive o tattili si verificano in assenza di delirium.


Nota di codifica: Il codice ICD-9-CM è 291.81. Il codice ICD-10-CM per l’astinenza da alcol senza alterazioni percettive è F10.239 e il codice ICD-10-CM per l’astinenza da alcol con alterazioni percettive è F10.232. Da notare che il codice ICD-10-CM indica la presenza in comorbilità di un disturbo da uso di alcol moderato o grave, a riflettere il fatto che l’astinenza da alcol può verificarsi solo in presenza di un disturbo da uso di alcol moderato o grave. Non è invece concesso codificare l’astinenza da alcol con un disturbo da uso di alcol lieve in comorbilità.


Specificatori


Quando le allucinazioni si verificano in assenza di delirium (cioè ad apparato sensorio lucido), dovrebbe essere considerata una diagnosi di disturbo psicotico indotto da sostanze/farmaci.


Caratteristiche diagnostiche


La caratteristica essenziale dell’astinenza da alcol è la presenza della tipica sindrome da astinenza che si sviluppa entro diverse ore o alcuni giorni dopo la cessazione (o la riduzione) di un uso di alcol pesante e prolungato (Criteri A e B). La sindrome da astinenza comprende due o più dei sintomi che riflettono iperattività autonomica o ansia elencate nel Criterio B, unitamente a sintomi gastrointestinali.
I sintomi di astinenza causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti (Criterio C).
I sintomi non vanno attribuiti ad altra condizione medica e non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale (per es., disturbo d’ansia generalizzata), compresa intossicazione o astinenza da altra sostanza (per es., astinenza da sedativi, ipnotici o ansiolitici) (Criterio D).
I sintomi possono essere attenuati somministrando alcol o benzodiazepine (per es., diazepam). I sintomi di astinenza tipicamente iniziano quando le concentrazioni di alcol nel sangue rapidamente declinano (cioè entro 4-12 ore) dopo che l’uso di alcol è stato interrotto o ridotto. A riflettere il relativamente veloce metabolismo dell’alcol, i sintomi
dell’astinenza da alcol di solito hanno un picco di intensità durante il secondo giorno di astinenza e tendono a migliorare in modo marcato con il quarto e quinto giorno. A seguito di un’astinenza acuta, tuttavia, i sintomi di ansia, insonnia e disfunzione autonomica possono persistere fino a 3-6 mesi a livelli di intensità più bassi.
Meno del 10% degli individui che sviluppa un’astinenza da alcol svilupperà sintomi drammatici (per es., grave iperattività autonomica, tremori, delirium da astinenza da alcol). Convulsioni tonico-cloniche si verificano in meno del 3% degli individui.


Caratteristiche associate a supporto della diagnosi


Sebbene la confusione e i cambiamenti nello stato di coscienza non siano il nucleo dei criteri per l’astinenza da alcol, durante quest’ultima può verificarsi delirium da astinenza da alcol (si veda “Delirium” nel capitolo “Disturbi neurocognitivi”). Come è vero per qualsiasi stato di agitazione e di confusione, a prescindere dalla causa, in aggiunta
a un disturbo della coscienza e della cognizione, il delirium da astinenza può comprendere allucinazioni visive, tattili o (raramente) uditive (delirium tremens). Quando il delirium da astinenza da alcol si sviluppa, è probabile che sia presente una condizione medica clinicamente rilevante (per es., insufficienza epatica, polmonite, sanguinamento gastrointestinale, postumi di trauma cranico, ipoglicemia, squilibrio elettrolitico o uno stato postoperatorio).


Prevalenza


Si stima che circa il 50% della classe media, individui altamente funzionanti con disturbo da uso di alcol, non abbiano mai fatto esperienza di una sindrome da astinenza da alcol completa. Tra gli individui con un disturbo da uso di alcol, che sono ospedalizzati o senza fissa dimora, il tasso di astinenza da alcol può essere superiore all’80%.
Meno del 10% di individui in astinenza ha mostrato delirium da astinenza da alcol o convulsioni da astinenza.


Sviluppo e decorso


Un’astinenza acuta da alcol si verifica come un episodio che abitualmente dura 4-5 giorni e solo dopo prolungati periodi in cui si è bevuto pesantemente. L’astinenza è relativamente rara in individui più giovani di 30 anni, e il rischio e la gravità aumentano con gli anni.

Fattori di rischio e prognosi


Fattori ambientali. La probabilità di sviluppare astinenza da alcol aumenta con laquantità e la frequenza del consumo di alcol. La maggior parte degli individui con questa condizione beve tutti i giorni, consuma grandi quantità di alcol (approssimativamente più di 8 drink al giorno), per molti giorni. Tuttavia, vi sono grandi differenze fra gli individui, con rischi elevati per gli individui che hanno condizioni mediche concomitanti, quelli con storia familiare di astinenza da alcol (cioè una componente genetica), quelli con precedenti astinenze, e gli individui che consumano sostanze sedative, ipnotiche o ansiolitiche.


Marker diagnostici


L’iperattività autonomica, nel contesto di livelli di alcol nel sangue moderatamente alti ma in discesa, e una storia di bevute pesanti e prolungate indicano una probabilità di astinenza da alcol.


Conseguenze funzionali dell’astinenza da alcol


I sintomi di astinenza possono servire a perpetuare il comportamento da bevitore e contribuire alle ricadute, causando una persistente compromissione del funzionamento in ambito sociale e lavorativo. I sintomi che richiedono una disintossicazione sotto controllo medico si risolvono in un ricovero ospedaliero, con perdita della produttività lavorativa. Soprattutto, la presenza di astinenza è associata a una maggiore compromissione funzionale e peggiore prognosi.


Diagnosi differenziale


Altre condizioni mediche. I sintomi di astinenza da alcol possono anche essere simulati da alcune condizioni mediche (per es., ipoglicemia e chetoacidosi diabetica).
Il tremore essenziale, un disturbo che frequentemente si manifesta tra i familiari, può erroneamente suggerire il tremore associato ad astinenza da alcol.
Astinenza da sedativi, ipnotici o ansiolitici. L’astinenza da sedativi, ipnotici o ansiolitici produce una sindrome molto simile a quella dell’astinenza da alcol.


Comorbilità


L’astinenza si verifica più probabilmente con assunzione di alcol più pesante e può più spesso essere osservata in individui con disturbo della condotta e disturbo antisociale di personalità. Gli stati di astinenza sono anche più gravi negli individui più anziani, individui che sono dipendenti anche da altre sostanze depressogene (sedativi-ipnotici)
e individui che in passato hanno avuto più esperienze di astinenza da alcol.

Altri disturbi indotti da alcol


I seguenti disturbi indotti da alcol vengono descritti in altri capitoli del manuale insieme ai disturbi con i quali condividono la fenomenologia (si vedano, in questi capitoli, i disturbi mentali indotti da sostanze/farmaci): disturbo psicotico indotto da alcol (“Disturbo dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici”); disturbo bipolare
indotto da alcol (“Disturbi bipolari e disturbi correlati”); disturbo depressivo indotto da alcol (“Disturbi depressivi”); disturbo d’ansia indotto da alcol (“Disturbi d’ansia”); disturbo del sonno indotto da alcol (“Disturbi del sonno-veglia”); disfunzione sessuale indotta da alcol (“Disfunzioni sessuali”); disturbo neurocognitivo maggiore o lieve indotto da alcol (“Disturbi neurocognitivi”). Per il delirium da intossicazione da alcol e per il delirium da astinenza da alcol, si vedano i criteri e la discussione sul delirium nel capitolo “Disturbi neurocognitivi”. Questi disturbi indotti da alcol vengono diagnosticati al posto dell’intossicazione da alcol o dell’astinenza da alcol solo quando i sintomi sono sufficientemente gravi da giustificare un’attenzione clinica indipendente.

Caratteristiche


I profili dei sintomi per una condizione indotta da alcol ricordano i disturbi mentali indipendenti, come descritto altrove nel DSM-5. Tuttavia, il disturbo indotto da alcol è temporaneo e osservato dopo un’intossicazione grave e/o astinenza da alcol. Mentre i sintomi possono essere identici a quelli dei disturbi mentali indipendenti (per es., psicosi, disturbo depressivo maggiore) e mentre possono avere le stesse gravi conseguenze (per es., tentativi di suicidio), le condizioni indotte da alcol è probabile che migliorino senza un trattamento formale entro giorni o settimane dopo la cessazione dell’intossicazione grave e/o dell’astinenza.
Ciascun disturbo mentale indotto da alcol è elencato nella sezione diagnostica relativa e perciò qui viene offerta solo una breve descrizione. I disturbi indotti da alcol devono essere stati sviluppati nel contesto di un’intossicazione grave e/o di un’astinenza dalla sostanza in grado di produrre il disturbo mentale. Inoltre, ci deve essere evidenza che il disturbo osservato non sia eventualmente meglio spiegato da un altro disturbo mentale non indotto da alcol. Quest’ultimo è probabile che si verifichi se il disturbo mentale era presente prima dell’intossicazione grave o dell’astinenza, o continua per più di un mese dopo la cessazione dell’intossicazione grave e/o dell’astinenza. Quando
i sintomi vengono osservati solo durante un delirium, devono essere considerati parte del delirium e non diagnosticati separatamente, come molti sintomi (compresi alterazioni dell’umore, ansia ed esame di realtà) sono comunemente osservati durante stati confusionali e di agitazione. Il disturbo indotto da alcol deve essere clinicamente rilevante, causando significativi livelli di disagio o una significativa compromissione funzionale. Infine, vi sono indicazioni che l’assunzione di sostanze di abuso nel contesto di un disturbo mentale preesistente probabilmente causerà una intensificazione della preesistente sindrome indipendente.
Le caratteristiche associate a ciascuno specifico disturbo mentale maggiore (per es., episodi psicotici, disturbo depressivo maggiore) sono simili sia se osservate nel contesto di una condizione indipendente sia in una condizione indotta da alcol. Tuttavia, gli individui con disturbi indotti da alcol tendono probabilmente a mostrare anche le
caratteristiche associate osservate con un disturbo da uso di alcol, come elencate nelle sottosezioni di questo capitolo.
I tassi di disturbi indotti da alcol variano molto a seconda della categoria diagnostica.
Per esempio, il rischio di vita per episodi depressivi maggiori in individui con disturbo da uso di alcol è circa del 40%, ma solo da un terzo a metà di questi disturbi rappresenta sindromi depressive maggiori indipendenti osservate al di fuori del contesto dell’intossicazione. Tassi simili al disturbo del sonno indotto da alcol e alle condizioni d’ansia sono probabili, ma gli episodi psicotici indotti da alcol risultano estremamente rari.


Sviluppo e decorso


Una volta presenti, i sintomi di una condizione indotta da alcol tendono a rimanere clinicamente rilevanti tanto a lungo quanto l’individuo continua a fare esperienza di intossicazione e/o astinenza grave. Mentre i sintomi sono identici a quelli dei disturbi mentali indipendenti (per es., psicosi, disturbo depressivo maggiore) e mentre possono avere le stesse gravi conseguenze (per es., tentativi di suicidio), tutte le sindromi indotte da alcol oltre al disturbo neurocognitivo indotto da alcol, tipo amnestico confabulatorio (disturbo amnestico persistente indotto da alcol), senza considerare la gravità dei sintomi, tendono a migliorare in modo relativamente veloce e a non rimanere
clinicamente rilevanti per più di 1 mese dopo la cessazione dell’intossicazione grave e/o dell’astinenza.
I disturbi indotti da alcol sono una parte importante delle diagnosi differenziali per le condizioni mentali indipendenti. Schizofrenia, disturbo depressivo maggiore, disturbo bipolare e disturbi d’ansia, come il disturbo di panico, indipendenti, è probabile siano associati a periodi sintomatologici di molto maggiore durata e spesso richiedono
trattamenti farmacologici più lunghi per ottimizzare la possibilità di miglioramento o guarigione. Le condizioni indotte da alcol, d’altra parte, è probabile che siano molto più brevi come durata e che svaniscano entro alcuni giorni fino a 1 mese dopo la cessazione dell’intossicazione grave e/o dell’astinenza, anche senza psicofarmaci.
L’importanza di riconoscere un disturbo indotto da alcol è simile alla rilevanza del riconoscimento del possibile ruolo di alcune condizioni endocrine e reazioni farmacologiche prima di diagnosticare un disturbo mentale indipendente. Alla luce dell’alta prevalenza dei disturbi da uso di alcol in tutto il mondo, è importante che queste diagnosi di condizioni indotte da alcol vengano considerate prima che siano diagnosticati disturbi mentali indipendenti.


Disturbo correlato all’alcol senza specificazione 291.9 (F10.99)


Questa categoria si applica alle manifestazioni in cui i sintomi caratteristici di un disturbo correlato all’alcol, che causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti, predominano ma non soddisfano pienamente i criteri per nessuno specifico disturbo correlato
all’alcol o per uno qualsiasi dei disturbi della classe diagnostica dei disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction.