L’Agorafobia

L’agorafobia etimologicamente “paura della piazza”, è un disturbo caratterizzato dalla paura e dall’evitamento di situazioni in cui la persona teme di non poter ricevere aiuto in caso di un attacco di panico o di sintomi simili.

Le situazioni temute possono includere luoghi pubblici, mezzi di trasporto, o anche semplicemente uscire di casa.

Viene spontaneo immaginare quanto questa condizione possa limitare notevolmente la vita quotidiana della persona, portando a una riduzione dell’autonomia e all’isolamento sociale .

L’agorafobia non è più considerata come avveniva nella vecchia versione del DSM , una complicanza del disturbo di panico per cui si può fare diagnosi di agorafobia senza disturbo di panico e se sono presenti entrambi vanno diagnosticati tutti e due i comorbilità.

L’ Agorafobia può essere definita come una condizione di disagio clinicamente significativo caratterizzata dall’ansia di ritrovarsi (o dall’anticipazione della possibilità di ritrovarsi) in luoghi o situazioni dalle quali scappare o allontanarsi potrebbe essere difficile o imbarazzante, oppure in cui non sarebbe possibile ricevere aiuto qualora il soggetto sperimentasse un attacco di panico o una sintomatologia simile.

Le situazioni temute possono essere diverse (piazza, ponte, parcheggio, cinema, teatro, centro commerciale, ascensore, folla, solitudine ecc…), ciò che è comune è la paura legata al pensiero di non trovare via di fuga o di non ricevere soccorso in situazioni capaci di provocargli i sintomi del panico o altri sintomi ugualmente invalidanti o imbarazzanti (ad es. vomitare, avere disturbi intestinali, incontinenza, cadere ecc…).

Per l’agorafobico temere situazioni diverse non significa quindi avere paure diverse, ma piuttosto temere situazioni o condizioni capaci di attivare la stessa paura tipica.

Quali condizioni possono attivare la paura agorafobica?

Queste tre situazioni sono in grado di indurre fisiologicamente indebolimento del senso di sé, perdita di controllo e del senso di familiarità percepito come completo e irreversibile.

SENSO DEL SE’: gli aspetti del sé che vacillano sono: il sense of agency → consapevolezza di essere la sorgente delle proprie azioni e il sense of ownership → percezione di essere padroni della propria esperienza interna (cioè la sensazione che i nostri pensieri, sentimenti e corpo ci appartengono e sono sempre presenti nella nostra vita mentale).

PERDITA DI CONTROLLO: I pazienti quando parlano della situazione temuta dicono: “potrei svenire”, “mi sentirei male e non potrei essere soccorso e morire”, “impazzirei”. Con il laddering capiamo che il malessere non è temuto per le conseguenze mediche, come accadrebbe ad esempio ad un paziente con ansia di malattia, né per il rischio di morte in sé, ma per la paura della perdita di controllo del sé , per la percezione della drastica interruzione della propria esperienza psichica, la drammatica e repentina alterazione del proprio stato di coscienza, il dissolvimento del senso di sé

Credenza centrale

La paura tipica dell’agorafobia, come nel soggetto con disturbo di panico o altri disturbi d’ansia, è legata agli stati interni, ma la catastrofe temuta è speciale: non riguarda esattamente la morte improvvisa per infarto, come nel panicoso puro, o la salute in sé, come negli ipocondriaci, non riguarda la brutta figura, come nell’ansioso sociale, la paura legata agli stati interni anomali dell’agorafobico riguarda principalmente l’indebolimento del senso del sé e la possibile perdita del controllo del sé.

Senso di familiarità

La solitudine e la lontananza da persone o contesti familiari indeboliscono i riferimenti percettivi e affettivi che consentono un’immediata riconoscibilità del sé. La familiarità è più importante della protettività (è rassicurante di per sé, infatti il paziente non teme di essere in casa da solo oppure esce solo in compagnia del cagnolino. In entrambe le situazioni se avesse bisogno di aiuto non potrebbe riceverlo).

L’accompagnatore è una figura di riferimento ma non necessariamente perché in grado di offrire aiuto e protezione. Ha la funzione di incrementare il senso di sé attraverso la consapevolezza di una relazione in cui ci si riconosce reciprocamente.

Epidemiologia

Ogni anno, una percentuale di circa l’1,7% degli adolescenti e adulti riceve la diagnosi di agorafobia.

Le donne hanno il doppio di probabilità di sviluppare agorafobia.

L’agorafobia può verificarsi in età infantile, ma il picco di incidenza si ha nella tarda adolescenza e nella prima età adulta.

In due terzi di tutti i casi di agorafobia l’esordio iniziale avviene prima dei 35 anni.

Il decorso è persistente e cronico e il tasso di remissione completa raro, del 10% se non trattata; Il decorso è peggiorato da comorbilità con altri disturbi.

Le caratteristiche cliniche si mantengono immutate nel corso del tempo. Ciò che varia potrebbero essere gli stimoli e gli antecedenti che attivano l’ansia o gli evitamenti.

Criteri Diagnostici del DSM-5

Diagnosi differenziale

Fobia specifica di tipo situazionale→ se la Paura, l’ansia e l’evitamento coinvolgono una sola delle situazioni agorafobiche (es. solo aereo, solo ascensore ecc.). Invece nell’agorafobia teme situazioni diverse. Se la situazione è temuta per ragioni diverse dalla paura di esperire i sintomi del panico o altri sintomi imbarazzanti (cognitive ideation – questa seconda spiegazione poco plausibile perché anche nella fobia specifica può esserci questo timore).
Ansia da separazione → la preoccupazione è relativa solo al distacco da figure significative.
Ansia sociale → il timore principale è quello di essere valutati negativamente.
PTSD (disturbo post traumatico da stress )→ l’ansia e l’evitamento sono legati al ricordo del trauma.

Comorbilità

La maggioranza delle persone con agorafobia presenza delle comorbilità. Le condizioni cliniche più frequentemente associate al disturbo sono: disturbo di panico, disturbo d’ansia, disturbo depressivo maggiore secondario, dipendenza e abuso di alcol, tentativi di suicidio.

La percezione di sé come debole e fragile si traduce spesso in uno stato depressivo. Questi pazienti spesso vogliono fare tutto di fretta, sono propositivi e poi falliscono, perché sopraggiunge una paura inaspettata e dunque crollano in uno stato depressivo più profondo.

Trattamento e Riabilitazione

Il trattamento dell’agorafobia può includere diverse strategie:

Psicoterapia:

• Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT): Aiuta a identificare e modificare i pensieri disfunzionali e le convinzioni errate.
• Esposizione Graduale: Esporre gradualmente il paziente alle situazioni temute per ridurre l’ansia.

Farmacoterapia:

• Antidepressivi: In particolare gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) possono essere utili.
• Ansiolitici: Utilizzati per gestire i sintomi acuti, ma non raccomandati per un uso a lungo termine a causa del rischio di dipendenza.

Tecniche di rilassamento:

• Mindfulness e tecniche di respirazione possono aiutare a gestire l’ansia.

Supporto sociale:

Gruppi di supporto o terapia di gruppo possono offrire un ambiente di comprensione e condivisione.
La riabilitazione può richiedere tempo e pazienza, ma con un adeguato supporto e trattamento, molte persone riescono a gestire e superare i sintomi dell’agorafobia, migliorando significativamente la loro qualità di vita.

Conseguenze della crisi di agorafobia

La maggior parte delle persone ansiose mette subito in relazione l’attacco di panico con la situazione nella quale esso si è verificato e impara presto a riconoscere le situazioni in cui probabilmente si potrebbe scatenare un attacco. Ogni qualvolta una persona affetta da disturbo di panico si avvicina a una situazione e poi la evita (del tutto o in parte), la paura di quella situazione aumenta. Così non solo il panico non scompare, ma chi ne soffre finisce con il considerare pericolose anche altre situazioni (posti) dove non ha avuto l’attacco ma pensa che potrebbe averlo. Così si instaura un circolo vizioso dell’ esitamento.

«Tornare nel luogo che ci ha visto protagonisti di un attacco di panico può servire, ma bisogna farlo in una condizione protetta e gradualmente. Questa parte delle tecniche di autocontrollo è la più difficile per i pazienti, che evitano luoghi dove è accaduto, ma anche luoghi dove potrebbe accadere. Se però riescono a rimanere in quella zona per qualche tempo, e si rassicurano con le tecniche come la respirazione lenta e il rilassamento isometrico scopriranno che la paura inizia a diminuire e la volta successiva proveranno meno timore». (Prof. Gabriele Catania).

Fattori di mantenimento

Fattori individuali intrapsichici ( cioè cognitivi ed emotivi)

1. Il problema secondario : metavalutazione critica delle proprie emozioni e dei propri comportamenti. I soggetti con agorafobia posso criticano aspramente il fatto di avere paura, evitare o farsi accompagnare. Tale critica produce ulteriore ansia o demoralizzazione rafforzando l’idea di poter perdere il controllo dei proprio stati interni e dei propri comportamenti.
2. Il ragionamento emozionale: ( o affect as information) l’emozione (ma in realtà anche il comportamento) è usata come informazione, fatto, prova di qualcosa → se provo ansia allora c’è un pericolo. Questo rafforza la convinzione di correre il rischio di perdere il controllo facendo aumentare l’ansia e gli evitamenti.
3. Il ragionamento better safe than sorry: ragionamento prudenziale che è guidato dallo scopo di prevenire errori cruciali di sottovalutazione del pericolo. Focalizzo l’ipotesi di pericolo e colgo tutti i dati coerenti con questa ipotesi tralasciando quelli coerenti con l’ipotesi sicurezza. Traggo inferenze che confermano l’ipotesi di pericolo e salto rapidamente alle conclusioni, confermando l’ipotesi di pericolo. Tralascio le inferenze a favore dell’ipotesi di sicurezza e rigetto rapidamente l’ipotesi di sicurezza.
4. Il bias attentivo verso la minaccia: si intende quel meccanismo cognitivo automatico per cui gli stimoli minacciosi catturano maggiormente l’attenzione rispetto a quelli neutri o positivi. Nel caso dell’agorafobico tali stimoli sono interni e potenzialmente infiniti: emozioni, stati di coscienza, propriocezioni, memorie.
5. Le euristiche: l’agorafobico dovendo stabilire se, in una data circostanza perderà o no il controllo tende a fare una stima. Tale stima viene fatta generalmente adottando l’euristica della disponibilità che porta a stimare la probabilità di un dato evento sulla base della vividezza e della pregnanza emotiva di una certa informazione o ricordo, piuttosto che sulla base di un calcolo rigoroso delle probabilità. Più un evento è ben rappresentato nella mente ed emotivamente pregnante, tanto più si crederà possibile che accada. L’agorafobico simula scenari temuti in modo molto vivido e realistico per questo li crede così probabili.

Fattori individuali comportamentali

• Evitamenti
• Fughe
• Comportamenti di ricerca di sicurezza o protettivi: Quando evitare diventa impossibile difficile o molto inopportuno, la persona escogita strategie per affrontare la situazione temuta.
  Consento di esporsi ma mantengono l’idea che in assenza di protezione accadrebbe la catastrofe. Ciò lascia intatta la credibilità dei timori agorafobici invalidando il potere correttivo dell’esperienza espositiva. Anche questi preparano il terreno al problema secondario. Esempi di comportamenti protettivi: portare sempre con sé lo smartphone, farsi accompagnare, camminare vicino al muro, viaggiare con i finestrini abbassati, studiare nei minimi dettagli un percorso, avere con sé farmaci e/o acqua, ingoiare saliva frequentemente, indossare abiti che possano essere tolti facilmente, sedersi ai margini di una fila, avere rapporti sessuali contenendo l’eccitazione, distrarsi guardando la tv oppure telefonando ecc.
• Strategie controfobiche: il soggetto si sforza di vincere la propria paura affrontandola. Può ricordare un esercizio di esposizione ma l’effetto è spesso disastroso perché :
  1) l’ansia può sfociare in un attacco di panico che non fa altro che determinare una sensazione di fallimento e scoraggiarlo dal mettere in atto nuovi tentativi, oppure
  2) se va bene, il successo viene attribuito a condizioni favorevoli e non alla capacità di governare i propri stati interni(ad es. è stata solo questione di fortuna, è andata bene per questa volta tutto qua). Anche in questo caso ciò determina senso di fallimento e scoraggia l’agorafobico dal mettere in atto nuovi tentativi perché la prossima volta potrebbe andare male.

Fattori interpersonali

I cicli interpersonali: un ciclo cognitivo interpersonale si compie quando la credenza patogena determina atteggiamenti che sollecitano negli altri reazioni che si prestano a essere vissute come conferma della credenza stessa. L’accompagnatore è un elemento tipico dell’agorafobico ed in genere è una persona percepita come familiare protettiva e disponibile ad assecondare le sensibilità agorafobiche. Tale figura però non si comporta sempre in modo accogliente. Si parla, infatti, di continuum accomodation-antagonismo (comune a diverse patologie) → la persona risponde al disagio soccorrendo l’agorafobico e partecipando alla sua sintomatologia, oppure la ignora e la biasima, o ancora può fare entrambe le cose, ovvero, asseconda con atteggiamento sprezzante. Tutto ciò può assumere vari significati agli occhi della persona sofferente:

Strategia: Se l’agorafobico cerca la vicinanza
1. L’altro reagisce con insofferenza e biasimo. Ciò rafforza nel soggetto il senso di solitudine smarrimento;
2. L’altro risponde in modo sollecito e compiacente finendo per essere molto presente. Questa presenza può essere avvertita come costrittiva e limitante la propria agentività confermando l’idea di non essere in grado di esercitare un controllo perché troppo debole

Strategia: Se L’agorafobico cerca distanza
1. l’altro asseconda la richiesta allontanandosi. Ciò rafforza nel soggetto il senso di solitudine e smarrimento;
2. l’altro, sentendosi allontanato, aumenta la richiesta di vicinanza incrementando nel soggetto agorafobico il senso di costrizione.

Possibili eventi scompensanti

Per scompenso intendiamo l’evento o gli eventi che ha o hanno determinato una frattura tra

Un prima premorboso e un dopo morboso. Ovvero i fattori precipitanti

1. Perdite e separazioni (lutti, separazioni da figure di accudimento, trasferimenti in altre città, perdita di elementi identitari, di ruolo o di status come il cambio di professione o un licenziamento). Queste condizioni riducono il senso di agentività, minacciano il senso di chi si è, generano smarrimento.

2) Restringimento di un legame (inizio di una storia d’amore, matrimonio, nascita di un figlio). La persona si vede nelle mani dell’altro o limitata nella propria libertà da vincoli pratici, morali, affettivi con conseguente riduzione del senso di agentività. Nel caso della nascita di un figlio aumenta il senso di responsabilità e vi è una maggiore richiesta di autocontrollo.

3) Malattia (oppure intervento chirurgico, disabilità dovuta a trauma, invecchiamento) ed in generale l’indebolimento del corpo, un suo cattivo funzionamento o la sua sofferenza causano senso di perdita di controllo e generano imprevedibilità.

4) Una Reazione emotiva intensa e inattesa (ansia, depressione, ira, intenso eccitamento sessuale, profonda contentezza) può diventare un campanello d’allarme che segnala il rischio di non essere in grado di controllare i propri stati interni.

Esposizione graduale

L’Esposizione graduale è la tecnica che permette di tornare nei posti che sono stati teatro degli attacchi di panico, o tornare a fare qualcosa che li ha scatenati. È la più difficile da praticare ma anche la più “convincente”: riuscire a fare qualcosa che prima sembrava impossibile è la leva che fa sparire la paura e aumenta la consapevolezza di potersi controllare.

Tecnica dell’Esposizione graduale:

Si parte scrivendo un elenco di obiettivi che si desidera raggiungere, da quelli estremamente facili a quelli estremamente difficili. Gli obiettivi devono essere formulati in modo molto chiaro e dettagliato, ad esempio “Andare da solo in città con il treno locale nell’ora di punta”, “Fare da solo la spesa al supermercato vicino a casa”.

Si prosegue suddividendo ciascuno degli obiettivi in passi più piccoli e facili, che permettano di elaborare un avvicinamento a tappe. Ad esempio “Prendere il treno locale per una sola fermata in un’ora non di punta”, “Viaggiare per due fermate, con il treno non affollato”, “Viaggiare per due fermate in un orario di punta”, “Fare tutto il viaggio con il treno non affollato”, “Fare tutto il viaggio in un’ora di punta”.

L’ultimo passo deve rappresentare qualcosa di veramente difficile, impegnativo o sgradevole per chiunque, qualcosa che probabilmente non si dovrà mai più fare nella vita reale. Essere riusciti ad affrontare con successo un tale passo convincerà il paziente che può padroneggiare con facilità e senza problemi i passi più facili. Per esempio, per chi soffre di fobia sociale (che ha paura del giudizio degli altri) il passo ultimo potrebbe essere quello di fare un vero discorso in pubblico.

I DISTURBI D’ANSIA